data publikacji 2003r

Wspomaganie antybiotykoterapii zapalenia zatok przynosowych glikokortykosteroidem, pirośluzanem metazonu, stosowanym donosowo

Topical steroid (mometasone furoate) with chemotherapy in the treatment of sinusitis

Summary

Sinusitis is a common acute and chronic ORL disease. Closure of the sinus ostium due to oedema and inflammation plays the main role in the pathology of sinusitis. Apart from antibiotics, additional drugs like e.g. glucocorticosteroids may be used to relieve symptoms. The aim of the study was to assess the efficacy of intranasal glucocorticosteroid added to chemotherapy in the treatment of acute and chronic sinusitis. We found that with the combined treatment (antibiotic with glucocorticosteroid) relief of symptoms is greater and occurs faster, in comparison to antibiotic alone.

Słowa kluczowe: zapalenie zatok, antybiotykoterapia, steroidy, leczenie miejscowe.

Keywords: sinusitis, chemotherapy, steroids, topical treatment.

Lek. med. Piotr Rapiejko 1, 2, prof. dr hab. med. Edward Zawisza 2, dr med. Agnieszka Lipiec2, dr med. Marek Modrzyński 4
1. Klinika Otolaryngologiczna CSK WAM w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. med. Aleksander Ligęziński
2. Poradnia Alergologiczna Kliniki Otolaryngologii SPCSK AM w Warszawie
Kierownik : Prof. dr hab. med. Edward Zawisza
3. Zakład Alergologii i Immunologii Klinicznej SPCSKAM w Warszawie
Kierownik : dr hab. med. Bolesław Samoliński
4. Poradnia Alergologiczna N.Z.O.Z. EUROMEDICA-SPEC w Grudziądzu
Kierownik : dr med. Marek Modrzyński

Zapaleniem zatok przynosowych określamy proces zapalny błony śluzowej nosa i jednej lub kilku zatok przynosowych.

Zapalenie zatok jest jednym z częstszych ostrych i przewlekłych stanów w otolaryngologii. Z badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych wynika, że dotyczy ono 14,7% populacji (1). Konsekwencją tego schorzenia jest, prócz konieczności zastosowania antybiotykoterapii, znaczna liczba wizyt lekarskich, absencja w pracy i szkole, a także znaczące obniżenie jakości życia (quality of life) osób cierpiących na zapalenie zatok.

Patomechanizm zapalenia zatok przedstawiony w 1995 roku przez D.W. Kennedy'ego (2) uwypukla rolę zaburzeń drożności kompleksów ujściowo-przewodowych w ich etiologii. Zamknięcie ujścia zatoki spowodowane niedrożnością anatomiczną lub obrzękiem błony śluzowej nosa powoduje zablokowanie drenażu i wentylacji zatoki. Następstwem tego jest zaleganie wydzieliny w zatoce. Zalegająca wydzielina gęstnieje, a jej pH ulega obniżeniu, co wpływa na zmianę metabolizmu gazowego błony śluzowej zatoki. W wyniku zmian metabolicznych dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej oraz rzęsek, a zmienione środowisko stwarza warunki do rozwoju drobnoustrojów w zamkniętej zatoce. Rozwijające się zakażenie bakteryjne pogłębia obrzęk i pogrubienie błony śluzowej, co powoduje dalsze upośledzenie odpływu wydzieliny z zatoki (3).

Zasadniczą metodą leczenia ostrego i przewlekłego zapalenia zatok przynosowych jest antybiotykoterapia połączona ze stosowaniem preparatów poprawiających drożność nosa i kompleksów ujściowo-przewodowych. Najczęściej stosowanymi preparatami pierwszego rzutu w zapaleniu zatok są półsyntetyczne penicyliny. Amoksycylina jest penicyliną o szerokim spektrum przeciwbakteryjnym, hydroksylową pochodną aminopenicyliny o działaniu bakteriobójczym. Mechanizm działania tego antybiotyku polega na hamowaniu końcowego etapu syntezy ściany komórkowej, co prowadzi do uszkodzenia komórki bakteryjnej na drodze osmotycznej. Na działanie amoksycyliny wrażliwe są nie wytwarzające beta-laktamaz drobnoustroje Gram-dodatnie, w tym m.in. Streptococcus spp., Gram-ujemne, w tym m.in. Haemophilus influenze oraz beztlenowe. Zakażenia zarówno górnych, jak i dolnych dróg oddechowych, w tym między innymi zapalenie zatok przynosowych, należą do głównych wskazań do zastosowania amoksycyliny. Do preparatów amoksycyliny dostępnych na rynku polskim należą: Amoxicilline, Hiconcil, Amoxil, Duomox oraz Ospamox.

Glikokortykosteroidy są lekami stosowanymi we wspomaganiu głównie przewlekłych zapaleń zatok przynosowych (4,5,6). Glikokortykosteroid do podawania donosowego - pirośluzan mometazonu (nazwa handlowa Nasonex, producent Schering Plough) jest lekiem o silnych właściwościach przeciwzapalnych, dobrze tolerowanym, o dużym marginesie bezpieczeństwa, bardzo niskiej układowej biodostępności (5,6). Jego silne działanie przeciwzapalne w głównej mierze związane jest z hamującym wpływem na wytwarzanie mediatorów zapalenia, w tym głównie prostaglandyn, lekotrienów, tlenków azotu oraz cytokin. Poprzez swoje działanie glikokortykosteroid zmniejsza zapalną obturację błony śluzowej w obrębie jam nosa i zatok, przywracając drożność kompleksów ujściowo-przewodowych, które odpowiadają za naturalny drenaż zatok (5).

 

Cel badań

 

Celem badania jest ocena efektywności wspomagania antybiotykoterapii ostrego i przewlekłego zapalenia zatok przez zastosowanie glikokortykosteroidu podanego donosowo.

 

Materiał i metoda

 

Badania przeprowadzono w otwartej próbie obejmującej 40 osób. Do badań zakwalifikowano chorych cierpiących z powodu ostrego lub przewlekłego zapalenia zatok przynosowych.

Selekcja pacjentów:

  • kryteria włączenia:
    • przedział wiekowy 12-60 lat
    • uznany za odpowiedniego i psychicznie zdolnego do podporządkowania się protokołowi badań
    • wyrażający pisemną, świadomą zgodę na udział w badaniu
    • cierpiący na ostre lub przewlekłe zapalenie zatok przynosowych udokumentowane badaniem podmiotowym i przedmiotowym oraz badaniem radiologicznym zatok (lub badaniem CT)
  • kryteria wyłączenia:
    • okres ciąży i laktacji
    • nadwrażliwość na penicyliny
    • nadwrażliwość na składniki wodnego aerozolu donosowego Nasonex
    • kortykosteroidy depot stosowane w ciągu ostatniego miesiąca
    • ogólne podanie kortykosteroidu w ciągu ostatnich 28 dni
    • zębopochodne zapalenie zatok przynosowych
    • polipy nosa
    • skrzywienie przegrody nosa
    • obecność torbieli lub polipa w świetle zatoki

Sposób przeprowadzenia badania

Zakwalifikowani do badań chorzy utworzyli losowo dwie 20-osobowe grupy. Pacjenci z grupy I przyjmowali antybiotyk amoksycylinę przez okres 14 dni w dawce 3 x dziennie 500mg. Pacjenci z grupy II otrzymywali przez 14 dni antybiotyk amoksycylinę w dawce 3 x dziennie 500mg oraz glikokortykosteroid stosowany donosowo - pirośluzan mometazonu (Nasonex ) w dawce 1 x dziennie 2 dawki po 50 ľg do każdego otworu nosowego (łączna dawka dobowa 200 ľg).

Chorzy podlegali następującej ocenie:

  • wizyta 0 - wstępna
    • badanie podmiotowe, przedmiotowe (z włączeniem rynoskopii przedniej i tylnej) oraz zlecenie badania radiologicznego lub tomografii komputerowi zatok przynosowych
  • wizyta 1
    • badanie podmiotowe i przedmiotowe (z włączeniem rynoskopii tylnej i przedniej) wraz z oceną badania RTG zatok
    • uzyskanie pisemnej, świadomej zgody pacjenta na udział w badaniu
    • wypełnienie karty oceny pacjenta przez lekarza
    • wydanie karty samooceny pacjenta oraz wydanie leku

Chorzy wypełniali kartę samooceny codziennie wieczorem, uwzględniając objawy z całego dnia.

  • wizyta 2 - w 14 (+/-2) dniu badania
    • badanie podmiotowe i przedmiotowe (z włączeniem rynoskopii tylnej i przedniej) wraz z wypełnieniem karty oceny pacjenta przez lekarza
    • analiza karty samooceny pacjenta

Ocena skuteczności leku oparta była na analizie następujących objawów:

  • objawy w badaniu podmiotowym
    • podwyższona ciepłota ciała
    • ból głowy / w rzucie zatok przynosowych
    • obrzęk w okolicy nasady nosa lub okolicy powiek
    • upośledzenie drożności nosa
    • obecność i rodzaj wycieku z przewodów nosowych
    • zaburzenia węchu
  • objawy w badaniu przedmiotowym
    • obrzęk w okolicy nosa lub okolicy powiek
    • wrażliwość na ucisk i opukiwanie w rzucie zatok
    • obecność i rodzaj wydzieliny w środkowym przewodzie nosa
    • obecność i rodzaj wydzieliny w nozdrzach tylnych
    • obecność i rodzaj wydzieliny na tylnej ścianie gardła

Każdy objaw był oceniany w skali 3-stopniowej (od 0 - nieobecny do 2 - znaczne nasilenie).

Score globalny - całkowita ocena stanu pacjenta - była mierzona na 10 cm wizualnej skali analogowej od 0 (najlepszy) do 100 (najgorszy).

Etyka

Badanie przeprowadzono zgodnie z zasadami prawidłowego prowadzenia badań klinicznych (GCP). Pacjent był poinformowany o celu badań, bezpieczeństwie leku, możliwych objawach ubocznych i czasie stosowania terapii. Udział pacjenta w badaniach był dobrowolny i nie miał wpływu na dalsze leczenie pacjenta. Chory mógł przerwać leczenie bez żadnych konsekwencji dla dalszej opieki medycznej.

Wyniki

Otrzymane wyniki badań poddano analizie statystycznej za pomocą testów nieparametrycznych, wykorzystując program komputerowy GraphPad In Stat. Wyniki przedstawiono na rycinach 1-3.

Nasilenie objawów w badaniu przedmiotowym przedstawia rycina 1. Średnia nasilenia objawów w badaniu przedmiotowym wynosiła odpowiednio 6,9 (od 5 do 8 pkt, odchylenie standardowe 1,252) dla grupy I i 6,95 (od 6 do 8 pkt, odchylenie standardowe 0,944) dla grupy II. Po 7 dniach leczenia uzyskano ustąpienie objawów o ponad połowę w grupie II (stosującej leczenie wspomagające preparatem Nasonex) do średniej objawów 3,25 (od 2 do 5, odchylenie standardowe 0,716) i do średniej objawów 4,0 (od 2 do 6, odchylenie standardowe 1,025) w grupie I. Po 14 dniach leczenia w grupie II zanotowano średnią objawów chorobowych 2,1 a w grupie I - 3.


Rycina 1. Nasilenie objawów - badanie przedmiotowe

Nasilenie objawów chorobowych w ocenie pacjenta wyrażone na skali VAS przedstawia rycina 2.


Rycina 2. Nasilenie objawów w ocenie pacjenta

Nasilenie objawów chorobowych zgłaszanych przez chorego (badanie podmiotowe) przedstawia rycina 3.


Rycina 3. Nasilenie objawów - badanie podmiotowe

Omówienie wyników

W trakcie siedmiodniowej obserwacji chorych z zapaleniem zatok przynosowych ustępowanie objawów klinicznych choroby stwierdzono zarówno w grupie stosującej jako leczenie wspomagające antybiotykoterapię preparat Nasonex, jak i w grupie stosującej wyłącznie amoksycylinę.

W grupie chorych stosujących jako leczenie wspomagające antybiotykoterapię pirośluzan mometazonu obserwowaliśmy szybsze ustępowanie objawów klinicznych zapalenia zatok (w badaniu przedmiotowym). Po 7 dniach leczenia średnia objawów była niższa od tej, jaką zanotowano u pacjentów stosujących przez 14 dni wyłącznie antybiotykoterapię. Już po 7 dniach leczenia u 18 chorych z grupy II objawy kliniczne uległy poprawie o ponad połowę. Po 14 dniach leczenia u 16 osób z grupy II odnotowano prawie całkowite ustąpienie objawów przedmiotowych (objawy na 1 lub 2 punkty), podczas gdy w grupie I podobny wynik po 14 dniach leczenia uzyskano jedynie u 5 osób. W grupie II stosującej preparat Nasonex obserwowano mniejsze niż w grupie I obrzęki błony śluzowej nosa i prawidłową drożność jam nosa już w 7 dniu leczenia.

Wyniki uzyskane z analizy skali wizualnej opisującej stan pacjenta wskazują również na znaczną efektywność wspomagającego leczenia preparatem Nasonex (ryc. 2). Średnia objawów na skali wizualnej VAS chorych leczonych preparatem Nasonex (grupa II) była po 7 dniach nieznacznie mniejsza od tej, jaką demonstrowali pacjenci, u których nie zastosowano leczenia wspomagającego (grupa I) po 14 dniach leczenia.

U żadnego z badanych chorych nie obserwowano objawów ubocznych stosowanych leków.

Przedstawione wyniki wskazują na wyraźnie korzystny wpływ (znamienny statystycznie) leczenia wspomagającego antybiotykoterapię ostrego i przewlekłego zapalenia zatok przez zastosowanie glikokortykosteroidu podanego donosowo.

Zmniejszenie obrzęku w obrębie błony śluzowej nosa i zatok oraz przywrócenie właściwej drożności kompleksów ujściowo-przewodowych wydaje się mieć znaczący wpływ na proces leczenia ostrych i przewlekłych stanów zapalnych zatok przynosowych.

Wnioski

  1. Wspomaganie antybiotykoterapii przewlekłego zapalenia zatok przez zastosowanie glikokortykosteroidu (preparat Nasonex) podanego donosowo spowodowało skrócenie czasu leczenia (ustąpienie objawów chorobowych) o 7 dni.
  2. W grupie stosującej leczenie wspomagające preparatem Nasonex obserwowano prawidłową drożność jam nosa i mniejsze obrzęki błony śluzowej nosa w porównaniu z grupą stosującą wyłącznie antybiotykoterapię.
  3. Preparat Nasonex może w znaczący sposób skrócić czas leczenia zapalenia zatok przynosowych.
  4. Wspomaganie antybiotykoterapii przewlekłego zapalenia zatok przez zastosowanie glikokortykosteroidu (preparat Nasonex) podanego donosowo spowodowało znamienną statystycznie poprawę jakości życia (wyrażoną na skali VAS) już po 7 dniach leczenia, porównywalną z tą, jaką uzyskano w grupie stosującej wyłącznie antybiotykoterapię po 14 dniach leczenia.

Piśmiennictwo:

  1. Ray N.F. i wsp.: Healthcare expenditures for sinusitis in 1996: contributions of astma, rhinitis, and other airways disorders. J. Allergy Clin. Immunol. 1999, 103: 408-14.
  2. Kennedy D.W.: Medical management of sinusitis: educational goals and management quidelines. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1995, 104 : 22-30.
  3. Krzeski A., Kennedy D.W.: Zapalenie zatok przynosowych. w: Krzeski A., Janczewski G.: Choroby nosa i zatok przynosowych. Sanmedia. Warszawa 1997.
  4. Qvarnberg Y. i wsp.: Influence of topical steroid treatment on maxillary sisnusitis. Rhinology 1992, 30: 103-12.
  5. Barlan I.B. i wsp.: Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinustis in children. Ann. Allergy Asthma Immunol. 1997, 78: 598-601.
  6. Schenkel E.J. i wsp.: One year of treatment with mometasone furoate aqueous spray (MFNS) does not suppress growth in children. Allergy 1999, 54 (suppl): P-31B.
Autor: Piotr Rapiejko, Edward Zawisza, Agnieszka Lipiec, Marek Modrzyński