KRWAWIENIA Z NOSA

Dla Przedstawicieli data publikacji 2003r
Zawodów Medycznych

KRWAWIENIA Z NOSA

Autor: Jacek Usowski

Krwawienie jest to najbardziej dynamiczne zaburzenie w krążeniu krwi związane z wynaczynieniem się krwi w pełnym składzie poza układ naczyniowy.

Krwawienie z nosa (epistaxis) jest objawem występującym od wczesnego dzieciństwa do starości. Najczęściej dotyczy dzieci i osób starszych. Najcięższy przebieg ma w wieku pomiędzy 15-25 rokiem życia.

Czynnik sprzyjające krwawieniom z nosa to obfite unaczynienie błony śluzowej w nosie, cienka i wrażliwa błona śluzowa w przedniej części przegrody, obecność splotów jamistych w jamach nosa. Innym czynnikiem sprzyjającym jest ukształtowanie nosa tj. wystawanie piramidy nosa ponad płaszczyznę twarzy. Przeważnie przebieg krwawienia z nosa jest nieszkodliwy, a przyczyna banalna. Jednak krwawienie z nosa może być stanem zagrażającym życiu, skrajnie trudnym w leczeniu z przyczynami nieuleczalnymi prowadzącymi do śmierci.

Krwawienie z nosa nie powinno być bagatelizowane. Wiązać się natomiast powinno z wnikliwą diagnostyką Leczenie natomiast często jest trudne i interdyscyplinarne. Aby zrozumieć przyczyny krwawień z nosa, ich przebieg i leczenie należy zaznajomić się z anatomią i fizjologią nosa.

Anatomia i fizjologia nosa

Nos zewnętrzny ma kształt nieregularnej piramidy. Jego ściany tworzy układ kostny, chrzęstny, mięśniowy i skórny. Największe znaczenie ma układ kostny i chrzęstny. Szkielet kostny nosa tworzą głównie parzyste kości nosowe, łączące się z kością czołową i z wyrostkiem czołowym szczęki. Szkielet chrzęstny nosa tworzą pojedyncza chrząstka przegrody nosa, chrząstka boczna nosa, chrząstki skrzydłowe większe i mniejsze oraz chrząstki nosa dodatkowe.

Unaczynienie jam nosa

Nos jest zaopatrzony w krew tętniczą zarówno od tętnicy szyjnej zewnętrznej jak i tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Od tętnicy szyjnej wewnętrznej unaczyniony jest przez odgałęzienie tętnicy ocznej. Odgałęzieniami tymi są: tętnica sitowa przednia i tętnica sitowa tylna. Tętnica sitowa przednia zaopatruje przednią część jamy nosa, zarówno ścianę boczną jak i przednią część przegrody nosa. Tętnica sitowa tylna zaopatruje w krew tętniczą część górną przegrody nosa, oraz małżowinę nosową górną. Tętnice sitowe przednia i tylna wnikają do jamy nosowej przez otwory sitowe znajdujące się w szwie czołowo sitowym w bocznej ścianie oczodołu.

Od tętnicy szyjnej zewnętrznej jamy nosa są unaczynione przez odgałęzienia odchodzące od tętnicy szczękowej i od tętnicy twarzowej. Odgałęzieniem odchodzącym od tętnicy szczękowej jest tętnica klinowo-podniebienna. Tętnica ta dzieli się na tętnice nosowe tylne boczne zaopatrujące małżowinę nosową dolną i środkową oraz tętnice nosowe tylne przegrody zaopatrujące część tylną przegrody nosa. Odgałęzieniami odchodzącymi od tętnicy twarzowej jest tętnica wargowa górna zaopatrująca część chrzęstną przegrody nosa. Połączenie drobnych naczyń włosowatych odchodzących od tętnic wargowej górnej, tętnicy klinowo-podniebiennej, oraz od tętnic sitowych przednich i tylnych tworzy tak zwany splot Kisselbacha leżący w przedniej części przegrody nosa w tak zwanym polu Littlea.

Krew żylna odpływa przez żyły sitowe przednie i tylne do żyły ocznej górnej, a stąd do zatoki jamistej. Żyły te zbierają krew z przednio górnej części jamy nosowej. Krew z tylno dolnej części jamy nosowej zbierają żyły towarzyszące tętnicom zaopatrującym tylno dolną część jamy nosa. Żyły te mają swój odpływ do zatoki jamistej stąd do żyły twarzowej i żyły szyjnej wewnętrznej. Naczynia żylne mają bogatą sieć połączeń z żyłami twarzy, gardła i szyi.

Naczynia tętnicze w jamach nosa tworzą pomiędzy sobą bardzo liczne anastomozy. Tak bogate unaczynienie pochodzące z tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy szyjnej zewnętrznej, jak i liczne połączenia pomiędzy tętnicami mają związek z funkcją jam nosa tj. z oczyszczaniem, nawilżaniem i ocieplaniem przepływającego powietrza przez jamy nosa. Układ naczyń krwionośnych podnabłonkowych zbudowany jest z czterech rodzajów naczyń. Naczyń oporowych, sieci naczyń włosowatych, żył, splotów jamistych oraz występujących tu połączeń tętniczo-żylnych. Odpływ żylny z okolicy gruczołów i powierzchownych naczyń błony śluzowej prowadzi do dużych zatok żylnych, które tworzą sploty jamiste. Sploty jamiste wypełniają się krwią przez połączenia tętniczo-żylne. Mogą szybko powiększać swoją objętość, bądź zmniejszać. Poprzez takie reakcje wpływają na wielkość jam nosa i drożność kanałów oddechowych, regulując ilość przepływającego powietrza przez jamy nosa. Najbardziej sploty jamiste są rozwinięte w rejonie małżowiny nosowej dolnej i środkowej.

Podnabłonkowe naczynia włosowate mają śródbłonek o zmiennej grubości z występującymi w ich świetle porami. Obecność porów w ścianie naczynia wiąże się ze zwiększoną przepuszczalnością błony śluzowej w jamach nosa.

Unaczynienie błony śluzowej jam nosa pozostaje pod kontrolą autonomicznego układu nerwowego. Włókna współczulne są odpowiedzialne za skurcz naczyń. Neurotransmiterami są tutaj adrenalina i neuropeptyd Y. Liczne włókna neuropeptydu Y stwierdzono w małżowinie nosowej dolnej, oraz wokół tętnic. Prawdopodobnie neuropeptyd Y bierze udział w regulacji miejscowego przepływu krwi.

Mediatory układu przywspółczulnego acetylocholina i wazoaktywny peptyd jelitowy są odpowiedzialne za rozszerzenie naczyń.

Włókna nerwowe w błonie śluzowej jam nosa są rozmieszczone na powierzchni nabłonka, pod nim, wokół naczyń krwionośnych, wokół gruczołów surowiczo-śluzowych. Mają one wpływ na miejscową regulację przepływu krwi, wydzielanie gruczołów i czynność nabłonka. Bogate unerwienie błony śluzowej jam nosa ma za zadanie odpowiednią regulację przepływu krwi przez naczynia krwionośne ,a w związku z tym przystosowywanie się do czynników zewnętrznych związane z wielkością przepływającego powietrza przez jamy nosa.

Bogate unaczynienie nosa, obecność gruczołów surowiczo-śluzowych i unerwienie jam nosa jest związane z funkcja nosa.

Fizjologiczne główne funkcje jam nosa to:

1 - Ogrzewanie powietrza wdychanego. Temperatura w jamach nosa jest utrzymywana w granicach 32-34 st. C. Jest to możliwe dzięki rozszerzaniu się naczyń krwionośnych zlokalizowanych w błonie śluzowej.

2 - Oczyszczanie ogrzewanego powietrza. W przedsionku nosa zanieczyszczenia zatrzymują się na włosach, natomiast w jamach nosa osadzają się na śluzie i przesuwane są w kierunku gardła.

3 - Nawilżanie powietrza. W wyniku czynności wydzielniczej gruczołów w jamach nosa i parowaniu wody w jamach nosa.

4 - Regulacja przepływu prądu powietrza.

Aby w prawidłowy sposób zidentyfikować miejsce krwawienia z nosa, a następnie w odpowiedni sposób je zabezpieczyć należy przeprowadzić dokładne badanie nosa i jam nosa.

Badanie nosa

Nos oglądamy najpierw z zewnątrz na wprost zwracając uwagę na jego budowę, oraz ustawienie do płaszczyzny pośrodkowej ciała, następnie z boku (z profilu). Ma to szczególne znaczenie przy wszelkiego rodzaju urazach nosa gdzie dochodzi do uszkodzenia szkieletu nosa (złamanie kości nosa). Nos może być przemieszczony w stosunku do linii pośrodkowej, może dojść do wgniecenia grzbietu nosa (nos siodełkowaty jest charakterystyczny dla osób uprawiających boks). Oglądamy również pracę nosa przy oddychaniu. Przy upośledzonym oddychaniu przez nos występują wzmożone ruchy skrzydełek nosa.

Wziernikowanie nosa - rhinoscopia

Wziernikowanie przednie wykonujemy przy pomocy krótkiego wziernika nosowego Hartmanna. Oglądamy dno jamy nosowej, sklepienie nosa, przegrodę nosa i boczną ścianę nosa z małżowiną nosa dolną i środkową w przedniej i środkowej części. Wziernikowanie głębszych rejonów jamy nosa umożliwia nam użycie wziernika nosowego Kiliana o dłuższych ramionach. Umożliwia on nam dokładne obejrzenie małżowiny nosowej środkowej i górnej, oraz szpary węchowej.

Wziernikowanie tylne. Do oglądania nozdrzy tylnych oraz części nosowej gardła używa się małych płaskich lusterek, endoskopu giętkiego, bądź endoskopu sztywnego z odpowiednio pod katem ukształtowanym torem wizyjnym.

Ostatnią metodą badania jest badanie palpacyjne jamy nosowo-gardłowej. Badamy palcem wskazującym prawej ręki wprowadzając go za podniebienie miękkie do jamy nosowo-gardłowej. Bada się nozdrza tylne, sklepienie oraz boczne ściany jamy nosowo-gardłowej. Badanie pozwala rozpoznać prawidłowe struktury anatomiczne, twardość tkanek oraz ewentualnych zmian patologicznych.

Przyczyny krwawienia z nosa

Przyczyny krwawień z nos można podzielić na pochodzenia:

1. miejscowego
2. ogólnego
3. i tak zwane krwawienie rzekome (pseudoepistaxis)

Przyczyny miejscowe

- idiopatyczne
- uszkodzenie naczyń - mikrouraz
- uszkodzenie naczyń większych wewnątrz nosa lub np. w zatoce
- zapalenia błony śluzowej nosa
- uraz nosa
- ciało obce nosa
- uszkodzenie zawodowe błony śluzowej nosa
- nieżyt suchy nosa przedniego
- guzy nosa, zatok przynosowych i nosogardła

Przyczyny ogólne

- choroby ogólne
- choroby zakazne
- choroby naczyniowe i krążeniowe
- hormonalne
- zaburzenia krwawienia i krzepnięcia
- niewydolność wątroby
- mocznica
- krwawienia z nosa w ciąży
- miesiączka zastępcza
- guz chromochłonny

Pseudoepistaxis występuje wtedy gdy źródło krwawienia znajduje się poza nosem, a krew tylko spływa do nosa lub jest usuwana przez nos.

- krwioplucie płucne
- krwawiące żylaki przełyku
- wymioty krwawe
- nowotwór krwawiący gardła, krtani, tchawicy, płuc

Idiopatyczne krwawienie z nosa - samoistne

Najczęściej nie można stwierdzić jednoznacznej przyczyny krwawienia z nosa. Zazwyczaj łagodne, często jednostronne. Szybko się kończy lub jest łatwe do opanowania. Często występuje u dzieci i osób dorastających. Często nawraca. Ten typ krwawienia z nosa może być również wynikiem idiopatycznego mikrourazu bardzo delikatnej błony śluzowej jam nosa. Może występować u dzieci po „dłubaniu w nosie„, po zbyt silnym przedmuchiwaniu nosa, bądź po przepłukiwaniu nosa.

Krwawienia z nosa w przebiegu zapaleń błony śluzowej nosa.

Zapalenia nosa dzielimy na:

- alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa: sezonowe, całoroczne
- infekcyjne zapalenie błony śluzowej nosa: ostre, przewlekłe
- inne nieżyty nosa: np. zawodowy, hormonalny, polekowy, w wyniku działania środków drażniących, zanikowy, emocjonalny

Najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia błony śluzowej nosa jest zakażenie wirusowe przenoszone zazwyczaj drogą kropelkową. Krwawienie z nosa może występować jako objaw pierwotny razem z obrzękiem błony śluzowej nosa, upośledzeniem drożności nosa, łzawieniem, świądem nosa, dreszczami, stanami podgorączkowymi. Krwawienie może wystąpić również jako objaw przedawkowania niesterydowych leków przeciwzapalnych powszechnie stosowanych w leczeniu ostrego nieżytu nosa. Leczenie jest typowym leczeniem przeciw wirusowym, najczęściej zlecanym przez lekarza internistę. Rzadko kiedy dochodzi do dużego krwawienia wymagającego interwencji laryngologa. W leczeniu stosujemy Rutinoscorbin, preparaty wapna, witaminę C. Ostry zapalenie błony śluzowej nosa może być również reakcją na substancje drażniące z otoczenia takie jak pyły, gazy, opary chemiczne. Leczeniem jest izolowanie chorego od substancji powodującej objawy nieżytu.

Krwawienie z nosa jest charakterystycznym objawem przewlekłego zanikowego nieżytu nosa. Przyczynami zanikowego nieżytu nosa są wszelkie czynniki egzo i endogenne zaburzające czynność wydzielniczą nosa. Dochodzi tu do pękania będącej w stanie zaniku błony śluzowej, krwawień i tworzenia się strupów. Leczenie polega na nawilżaniu i natłuszczaniu błony śluzowej jam nosa. Ważnym elementem jest odpowiednie nawilżanie pomieszczeń mieszkalnych, zwłaszcza w nocy (zakładanie nawilżaczy na kaloryfery).

Krwawienie w alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa nie jest charakterystycznym objawem. Wystąpienie krwawienia wiąże się z objawami alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa tj. kichaniem, uporczywą wodnista wydzieliną, świądem nosa. Objawy te powodują mechaniczne drażnienie nosa przez chorego, zbyt silne wycieranie nosa, silne kichanie. Powoduje to podrażnienie, a następnie uszkodzenie delikatnej błony śluzowej, w następstwie czego dochodzi do krwawienia z nosa.

Perforacje przegrody nosa

Charakteryzuje się nawracającymi krwawieniami z nosa, zaburzeniami drożności nosa spowodowanymi zaburzeniami w przepływie powietrza przez nos, jak i również tworzącymi się strupami w jamach nosa zaburzającymi drożność nosa. Częstym objawem bardzo charakterystycznym dla perforacji przegrody nosa jest świst lub gwizd przy oddychaniu przez nos

Przyczyny powstawanie perforacji przegrody nosa można podzielić na :

Urazowe

- mikrouraz idiopatyczny przegrody nosa - dłubanie w nosie, wpływ środków chemicznych
- po operacyjne - po operacjach przegrody nosa, po kriochirurgii
- uraz nosa - ze złamaniem przegrody nosa i przemieszczeniem się odłamów
- jako następstwo powstałego ropnie przegrody nosa
- jako następstwo długotrwałej intubacji lub cewnikowania żołądka
- jako zawodowe urazy błony śluzowej nosa powikłane perforacja przegrody nosa tj. wieloletnie przebywanie w oparach cementu, ołowiu, rtęci, azbestu, w wysokiej temperaturze
- jako wynik długotrwałego przyjmowania używek drogą „przez nos„ tj. np. przyjmowanie narkotyków i środków odurzających jak kokaina, heroina

Zakażenia

- zakażenia swoiste jak gruzlica, kiła, sarkoidoza
- zakażenia grzybicze

Choroby ziarniniakowe jak ziarniniak Wegenera

Nowotwory jam nosa

Ciała obce nosa

Ciała obce w nosie najczęściej spotykamy u dzieci oraz u osób niezrównoważonych psychicznie. U osób dorosłych ciało obce może dostać się do nosa w wyniku urazu lub eksplozji. Możemy mieć do czynienia w jamach nosa z bardzo różnorodnymi ciałami obcymi. Najczęściej są to kulki, koraliki, nasiona fasoli, grochu, drobne elementy zabawek, a nawet małe żaróweczki. Krwotok jest najczęściej tak długi jak długo ciało obce utrzymuje się w nosie. Jedynym leczeniem jest tutaj usunięcie ciała obcego z nosa. Wykonuje to laryngolog najczęściej specjalnym haczykiem. Ważne jest aby uniknąć wprowadzenia ciała obcego do nosogardła. Jedyną prawidłową drogą usunięcia ciała obcego jest usunięcie go poprzez nozdrza przednie. Ciało obce zalegające w jamach nosa przez okres kilku lat może prowadzić do powstania tzw. kamienia nosowego. Kamień nosowy może wrastać się w ściany jam nosa, powodując nawrotowe krwawienia z nosa. Leczenie jest tutaj chirurgiczne i polega na usunięciu ciała obcego z cięcia zewnętrznego nosa.

Ziarniniaki wewnątrz nosowe.

Powodują nawracające najczęściej jednostronne krwawienia z nosa zwykle o umiarkowanym nasileniu. Po rozpoznaniu przyczyny w badaniu rhinoscopowym i usunięciu chirurgicznym zmianę przesyłamy do badania histopatologicznego celem potwierdzenia rodzaju usuniętej zmiany.

Guzy nosa, nosogardła i zatok przynosowych

Guzy tych okolic możemy podzielić na:

- Nowotwory niezłośliwe - włókniak młodzieńczy, naczyniaki
- Nowotwory złóśliwe - raki
- Guzy nienowotworowe - polipy nosa, polip choanalny, ziarniniak Wegenera

Jednym z objawów nowotworów tej okolicy jest krwawienie z nosa, nawracające jedno lub obustronne. Innymi objawami charakterystycznymi dla nowotworów tej okolicy jest niedrożność nosa, obrzmienie policzka i nosa, łzawienie, dolegliwości bólowe głowy, zaburzenia widzenia, objawy neurologiczne związane z naciekiem OUN przez nowotwór. Najczęstszym nowotworem nosogardła jest włókniak młodzieńczy. Nowotwór ten jest zbudowany z dużej ilości naczyń krwionośnych i tkanki włóknistej. Jest to guz charakterystyczny wyłącznie dla chłopców. Występuje najczęściej pomiędzy 10 a 14 rokiem życia. Rozpoznanie tego nowotworu powinno opierać się jedynie na charakterystycznym obrazie klinicznym. Pobieranie wycinków do badania histopatologicznego jest niebezpieczne, ze względu na możliwość wystąpienia bardzo obfitego krwawienia, ciężkiego do opanowania ze względu zarówno na lokalizację guza jak i obfite i wielonaczyniowe ukrwienie zmiany.

Istnieją dwie metody leczenia w wypadku rozpoznania włókniaka młodzieńczego chirurgiczna i przez napromienianie. Metoda chirurgiczna jest metodą z wyboru jako bardziej radykalna i skuteczna. Leczenie operacyjne musi być przeprowadzane w przygotowanych do tego ośrodkach chirurgii głowy i szyi ze względu na duże zagrożenie krwotokiem jaki może wystąpić podczas operacji usunięcia włókniaka młodzieńczego. Drugą metodę leczenia jest radioterapia która zalecana jest gdy guz nacieka wnętrze czaszki lub oczodół. Napromienienie zmniejsza masę guza poprzez obliterację (zarośnięcie) naczyń krwionośnych w obrębie guza.

Rak jamy nosowo - gardłowej stanowi około 2% wszystkich raków głowy i szyi. Występuje najczęściej u osób młodych, a następnie pojawia się pomiędzy 50-70 rokiem życia. Najczęściej występuje u mężczyzn. Uważa się wirus Epsteina Barra za czynnik karcinogenny w powstaniu tego raka. Krwawienia z nosa są tu niecharakterystycznym objawem rozwoju raka. W około 15 % przypadków raka jamy nosowo gardłowej dochodzi do wciągnięcia przez proces rozrostowy nerwów czaszkowych. Ze względu na okolicę rozwoju raka dość trudną do oglądania rak rozwija się długo w sposób skryty. Niestety często jednym z pierwszych objawów raka tej okolicy są już przeżuty do okolicznych szyjnych węzłów chłonnych. Częste krwawienia z nosa, a szczególnie zlokalizowane w nosogardle ze skłonnościami do nawrotów powinny być szczegółowo zdiagnozowane przez lekarza specjalistę. Badanie jamy nosowo gardłowej a następnie interpretacja wyniku badania są dość trudne dla niedoświadczonego lekarza. Każdy przypadek nasuwający wątpliwości powinien być skonsultowany przez najbliższy ośrodek kliniczny. Często niestety małe uwypuklenie w nosogardle wiążę się już z licznymi przerzutami do węzłów chłonnych. Odległe przeżuty głównie mają miejsce do płuc, kości, wątroby. Nowotwory złośliwe jamy nosowo- gardłowej są częstsze niż nowotwory łagodne tej okolicy. Najczęstszymi nowotworami jest tutaj rak płaskonabłonkowy, lymphosarcoma, gruczolakorak, lymphoepithelioma.

Urazy nosa, zatok przynosowych, twarzy i kości twarzy

Uraz nosa - głównymi objawami oprócz krwawienia z nosa są tutaj widoczne zniekształcenie nosa, obniżenie piramidy nosa, krwiak tkanek miękkich, krwiak oczodołu, obrzmienie tkanek miękkich, bóle głowy, niedrożność nosa oraz zaburzenia węchu.

Najczęstszą przyczyną jest ograniczony uraz nosa z przodu bądź z boku. Uraz nosa może być również wynikiem dużych urazów głowy.

Z urazem nosa najczęściej mamy do czynienia w wyniku pobić, wypadków komunikacyjnych, upadków. Uraz nosa może występować jako uraz zamknięty gdy szkielet nosa jest pokryty tkankami miękkimi i uraz nosa otwarty gdy części chrzęstne lub kostne nosa są obnażone. Najczęstszym urazem jest złamanie zamknięte kości nosa. Leczeniem jest zabieg wykonywany przez laryngologa tj. repozycja złamanych kości nosa. Zabieg najlepiej powinien być wykonany w ciągu 24 godzin po urazie. Często po nastawieniu kości nosa należy również założyć tamponadę przednią, oraz zastosować osłonę antybiotykową. Tamponadę z nosa usuwamy po 72 godzinach. Istnieje również możliwość zastosowania opatrunku zewnętrznego nosa tzw. szyny zewnętrznej nosa. Prawidłowo wykonany zabieg nastawienia kości nosa na ważne znaczenie zarówno kosmetyczne jak i czynnościowe.

Większym problemem są złożone złamania otwarte piramidy nosa. Wymagają one oczyszczenia tkanek miękkich, prawidłowego nastawienia i unieruchomienia fragmentów kostnych często przy użyciu szwów drucianych.

Jako uraz możemy rozpatrywać również stan nosa związany z przebytą operacją w zakresie nosa bądź zatok przynosowych. Możemy mieć do czynienia z krwawieniem śródoperacyjnym, natychmiastowym pooperacyjnym, krwawieniem wczesnym i późnym pooperacyjnym. Najczęstszymi operacjami wykonywanymi w rejonie nosa to operacje przegrody nosa, polipów nosa, mukotomie, operacje w zakresie zatok szczękowych.

Urazy środkowej części twarzy

Złamanie szczęki - najczęstszym złamaniem jest złamanie poprzeczne szczęki często obejmujące również zatokę szczękową. Może obejmować także inne zatoki przynosowe oraz część podstawy czaszki. Urazy środkowej części twarzy w zależności od linii urazu zwykle klasyfikowane są wg Podziału Le Forta. (3 stopnie złamania)

Złamanie szczęki typu La Forta I - jest to dolne poziome złamanie szczęki z oderwaniem wyrostka zębodołowego górnego.

Złamanie typu La Forta II - złamanie piramidy nosa, oderwanie szczęki oraz przejście linii złamania przez kości nosowe, wyrostek czołowy szczęki, ścianę przyśrodkową oczodołu oraz przez szew jarzmowo-szczękowy.

Złamanie typu La Forta III - oddzielenie szkieletu twarzy od podstawy czaszki. Typowe onjawy wstrząsu oraz wstrząsienia i stłuczenia mózgu występują natychmiast po urazie.

Po przeprowadzonym badaniu laryngologicznym wykonujemy w tych przypadkach badania obrazowe jak Rtg czaszki, lub CT czaszki, często jest w tych przypadkach niezbędna konsultacja chirurga szczękowego i neurochirurga. Każdy chory ze złamaniem środkowej części twarzy powinien być hospitalizowany. Pozornie nieszkodliwe uszkodzenie tkanek miękkich w okolicy podstawy czaszki może ukrywać zagrażające życiu uszkodzenia szkieletu kostnego.

Złamania kości jarzmowej i oczodołu mogą być częścią cięższych złamań środkowej części twarzy. Prawie zawsze urazem jest objęta zatoka szczękowa. Mechanizm złamania zwykle wiąże się z tępym uderzeniem bocznej części twarzy pięścią, bądź w wypadku komunikacyjnym. Leczenie jest operacyjne z dojścia zewnątrz nosowego lub przez przedsionek jamy ustnej.

Odosobnionym typem urazu jest złamanie z oderwania. Spowodowane jest siłą działającą na oczodół przez uderzenie pięścią, piłką, korkiem od szampana. Cienka kostna ściana dna oczodołu łamie się i zapada do zatoki szczękowej. Może dojść do zakleszczenia się tkanek oczodołu. Leczenie jest bardzo trudne i wymaga współpracy laryngologa z okulistą.

Barotrauma - jest to uraz ciśnieniowy spowodowany różnicą pomiędzy ciśnieniem powietrza w zatoce a otoczeniem i zmianami patofizjologicznymi lub anatomicznymi zaburzającymi prawidłowe wyrównanie ciśnienia. Najczęściej dotyczy pilotów, nurków, skoczków spadochronowych. Oprócz krwawienia częstym objawem jest bardzo silny tępy ból okolicy zatok przynosowych. Krwawienie jest następstwem ciężkiego uszkodzenia błony śluzowej zatok. Leczenie polega na stosowaniu środków obkurczających błoną śluzową nosa, oraz leków objawowych. Jako leczenie zapobiegawcze operacje przegrody nosa, konchotomie, operacje zatok przynosowych.

Przyczyny ogólnoustrojowe krwawień z nosa

Krwawienie z nosa jest pierwotnym objawem chorób zakaźnych takich jak grypa, odra, płonnica, ostre zapalenie błony śluzowej nosa, różyczka, ospa wietrzna, mononukleoza zakaźna, zakażeń bakteryjnych górnych dróg oddechowych, oraz zakażeń ciężkich takich jak np. dur brzuszny czy gorączka plamista. Występuje również w zakażeniach zagrażających życiu takich jak posocznica. Krwawienie jest wynikiem wysychania błony śluzowej, zwiększoną wrażliwością i przepuszczalnością naczyń ze względu na działanie toksyn bakteryjnych oraz zaburzeniami czasu krwawienia i krzepnięcia.

Krwawienie z nosa jest jednym z głównych objawów choroby organicznej, choroby naczyń, układu krążenia i układu krzepnięcia. Jest częstym objawem podstawowym w nadciśnieniu tętniczym, przełomie nadciśnieniowym, miażdżycy naczyń. Krwawienie ma postać tryskającego i tętniącego po jednej stronie, może przeciekać przez nozdrze tylne imitując krwawienie z obu nozdrzy. Stan ten jest najczęściej zauważalny u osób po 60 roku życia.

Choroba Rendu-Oslera-Webera - patologia w tej chorobie to brak tkanki mięśniowej w ścianie naczyń tętniczych. Charakteryzuje się skłonnością do krwawień w II dekadzie życia. Oprócz krwawień z nosa, głównie z przedniej części przegrody nosa, występują krwawienia z innych śluzówek, na skórze dłoni oraz z małżowin usznych.

Choroba ogólnoustrojową których typowym objawem jest krwawienie z nosa są skazy krwotoczne osoczowe, płytkowe i naczyniowe oraz choroby krwi przebiegające z zaburzeniami krzepnięcia jak hemofilia, białaczki. Krwawienie z nosa jest objawem pierwotnym w skazach naczyniowych. Leczenie jest hematologiczne. Laryngolog jest w tych przypadkach konsultantem odpowiedzialnym za zatrzymanie nagłego krwotoku z nosa.

Postępowanie w przypadku krwawienia z nosa

Istotne znaczenie ma prawidłowe ułożenie pacjenta w pozycji półsiedzącej zabezpieczającej przed spływaniem krwi do dolnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego oraz uspokojenie pacjenta.

Następną czynnością jest oczyszczenie nosa ze skrzepów krwi przez wysiąkanie nosa lub w warunkach gabinetu laryngologicznego przez odessanie nosa za pomocą saka. Po oczyszczeniu nosa następną czynnością jest próba ustalenia miejsca krwawienia. Pomocne w tym jest obkurczenie błony śluzowej jam nosa przez założenie sączków z Adrenaliną lub inną substancją obkurczającą.

Najprostszą czynnością przy tamowaniu krwawienia z nosa jest ucisk na skrzydełka nosa który jest czysto mechaniczną próba zatrzymania krwawienia. Dodatkowo można stosować zimne okłady na grzbiet nosa jako środek obkurczający naczynia w jamach nosa. Są to czynności możliwe do wykonania w każdym gabinecie lekarskim. Należy zawsze również pamiętać o pomiarze ciśnienia tętniczego, gdyż nadciśnienie tętnicze jak już wspominałem jest jednym z częstszych powodów krwawienia z nosa.

Następne zabiegi mające na celu zatrzymanie krwawienia z nosa wymagają czynności specjalistycznych wykonywanych przez laryngologa w gabinecie laryngologicznym, a nawet w oddziale laryngologicznym.

Miejscowe stosowanie środków hemostatycznnych takich jak tampony przesączone trombiną, tampony żelatynowe, gazy hemostatyczne.

Kauteryzacja - stosowana przy miejscowych krwawieniach najczęściej ze splotu Kisselbacha. Jako substancję kauteryzująca stosujemy kwas chromowy. Można wykonać także kauteryzację zimną (kriokauteryzację), elektrokauteryzację, lub kauteryzację laserem.

Przy nieskuteczności powyższego postępowania konieczne jest założenie tamponady nosa przedniej lub tylnej. Tamponada nosa przednia polega na założeniu do jamy nosa jedno lub obustronnie setonów mających na celu ucisk na miejsce krwawienia. Tamponadę przednią utrzymujemy do 72 godzin często w osłonie antybiotyku.

Tamponada nosa tylna (Bellocqa) jest zabiegiem bolesnym i wymagającym znieczulenia miejscowego oraz wstępnej premedykacji. Tampon z gazy na lejcach wprowadzany od strony jamy ustnej służy do zamknięcia nozdrzy tylnych. Jednocześnie jest wykonywana tamponada przednia. Tampon z gazy może być zastąpiony balonikiem wprowadzonym na cewniku (cewnik Foleya) i napełnionym wodą w nozdrzach tylnych. Tamponada tylna balonem jest zabiegiem mniej traumatyzujacym dla pacjenta.

Innym postępowaniem jest nastrzyknięcie śluzówki przegrody nosa. Wykonujemy je przy krwawieniach z przegrody nosa. Polega na ostrzyknięciu roztworem Xylokainy błony śluzowej przegrody nosa i przerwaniu ukrwienia śluzówki.

Jeszcze innym postępowaniem jest odwarstwienie błony śluzowej przegrody nosa. Po ostrzyknięciu błony śluzowej przegrody nosa roztworem Xylokainy i nacięciu błony śluzowej wraz z ochrzęstną przegrody wykonujemy odwarstwienie błony śluzowej i ochrzęstnej od chrząstki przegrody nosa. Zabieg ma za zadanie przerwanie unaczynienia przegrody nosa.

Gdy nie uzyskujemy zatrzymania krwawienia z nosa po powyższych zabiegach następnym krokiem w opanowaniu krwawienia z nosa jest podwiązanie naczyń. Te zabiegi wymagają zabezpieczenia sali operacyjnej, oraz całego zespołu jak do zabiegów operacyjnych tj. lekarz laryngolog operator oraz lekarza anestezjologa.

W zależności od źródła krwawienia wykonujemy podwiązanie jednego z następujących naczyń krwionośnych:

- tętnicę szczękową
- tętnice sitowe przednią i tylną
- tętnicę szyjną zewnętrzną

Przy bardzo silnych krwawieniach z przegrody nosa u osób ze skrzywieniem przegrody nosa występują trudności przy założeniu tamponady przedniej i tylnej ze względu na zmiany anatomiczne w ukształtowaniu jam nosa. Dochodzi wówczas do konieczności wykonania operacji przegrody nosa „na ostro”. Po uzyskaniu prawidłowych zależności w jamach nosa wykonujemy tamponadę przednią, a w razie konieczności tamponadę tylną.

Nowymi metodami opanowania krwawienia z nosa jest użycie krioterapii, oraz lasera argonowego.

Krioterapia to celowe niszczenie tkanek przez ich zamrożenie. Zastosowanie kriterapii wymaga odpowiedniej aparatury której zasadniczym elementem jest krioaplikator który powoduje skupienie bardzo niskiej temperatury na określonym obszarze. Używa się końcówek (krioaplikatorów) o różnym kształcie. Jako substancje mrożące stosuje się dwutlenek węgla, freony, płynny azot, podtlenek azotu. Końcówkami doprowadzamy do zamrażania krwawiących naczyń i tkanek powodując ich niszczenie, i tworzenie się blizny obejmującej krwawiącą tkankę.

Laser argonowy tzw. laser jonowy (domieszka czynną są jony argonu) jest użyteczny w medycynie ze względu na krótka długość fali i dużą moc. Laser ten ma duży efekt koagulacyjny, natomiast nie ma zdolności głębokiej penetracji.

Metody postępowania ogólnego przy silnych krwotokach z nosa są identyczne jak postępowanie przy krwotokach z innych miejsc.

zapewnienie dostępu do naczyń o dużym świetle przez założenie 2-3 wenflonów

pobranie krwi na grupę krwi, próba krzyżowa, morfologia, badanie układu krzepnięcia

przed otrzymaniem wyniku próby krzyżowej podać roztwory krystaloidalne i koloidalne lub roztwory albuminy ludzkiej. Preparaty przed podaniem dożylnym powinny być ogrzane.

Kontrola ciśnienia tętniczego oraz tętna

Substytucja masą erytrocytarną, pełną krwią, świeżym mrożonym osoczem, lub płytkami krwi.

Uspokojenie chorego, podawanie tlenu

W pózniejszym okresie tj. po zatrzymaniu krwawienia podawanie antybiotyków.

Najczęstszymi preparatami farmakologicznymi stosowanymi w krwawieniach z nosa są:

1. Rutinoscorbin - połączenie witaminy C z glikozydem flawonowym. Maksymalne dawkowanie przy krwawieniach z nosa to 4 x dziennie po 3 tabletki
2. Cyclonamine (Etamsylate) - maksymalne dawkowanie przy krwotokach z nosa to 4 x dziennie po 500mg
3. Exacyl (Tranexamic acid) - maksymalnie do 4g na dobę w dawkach podzielonych

Krwawienia z nosa najczęściej zostaje opanowane przez laryngologa w ramach gabinetu laryngologicznego. Istnieją jednak wskazania do hospitalizacji osób z krwawieniami z nosa. Hospitalizacji wymagają pacjenci:

1. Po bardzo obfitych krwawieniach z nosa.
2. Z nawracającymi krwawieniami z nosa wykazujący objawy niedokrwistości pokrwotocznej.
3. Z obfitymi krwotokami pourazowymi.
4. Z objawami wstrząsu pokrwotocznego.
5. Z założoną tamponadą tylną.