Dla Przedstawicieli 
Zawodów Medycznych

CAŁOROCZNE ALERGICZNE ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA

Autor: Piotr Rapiejko

Alergiczny nieżyt nosa jest bardzo częstym schorzeniem. Potwierdzono, że 2-4% całej populacji cierpi na przewlekły nieżyt nosa z codziennymi objawami wymagającymi leczenia. Często towarzyszy innym chorobom alergicznym jak astma czy atopowe zapalenie skóry. Naclerio (1997) podaje, że w USA schorzenie to jest powodem 20 milionów wizyt lekarskich rocznie. Alergiczny nieżyt nosa pomimo, że nie jest schorzeniem śmiertelnym w ocenie pacjenta pogarsza jakość życia (quality of life) w większym stopniu niż astma oskrzelowa. Nie należy więc bagatelizować, wydawałoby się banalnych objawów jak: zatkanie nosa, katar, kichanie czy świąd nosa. Pomijając już konsekwencje wynikające z ryzyka przejścia nieleczonego alergicznego nieżytu nosa w astmę oskrzelową, niezbędne jest postępowanie medyczne zmierzające do usunięcia uciążliwych dla pacjenta objawów.

Najczęstszymi alergenami odpowiedzialnymi za alergiczny całoroczny nieżyt nosa są roztocze kurzu domowego, zarodniki pleśni, alergeny zwierząt oraz w mniejszym stopniu alergeny zawodowe i pokarmowe. Alergia wywołana alergenami pyłku roślin jest przyczyną całorocznego nieżytu nosa jedynie w krajach tropikalnych i subtropikalnych.

W powszechnym odczuciu pomieszczenia mieszkalne i biurowe są schronieniem przed aeroalergenami i zanieczyszczonym środowiskiem zewnątrzdomowym. Taki stereotyp wykształcił się z uwagi na powszechne występowanie sezonowego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa i spojówek wywołanego przez alergeny pyłku roślin unoszące się w dużych ilościach w powietrzu atmosferycznym - zewnątrzdomowym. Pacjenci cierpiący na pyłkowicę odczuwają ulgę i remisję objawów po schronieniu się w pomieszczeniach zamkniętych. Gdy patrzymy na rury wydechowe samochodów (szczególnie z silnikami Diesla) czy dymiące fabryczne kominy mamy wrażenie, że w naszych mieszkaniach jesteśmy bezpieczni. Tymczasem powietrze wewnątrzdomowe może czasem być bardziej zanieczyszczone do  tego na zewnątrz mieszkania.

Obniżenie jakości powietrza wewnątrzdomowego wiąże się przede wszystkim obserwowaną od lat 70-tych stalą tendencją do oszczędzania energii. Wprowadzono działania mające na celu maksymalne uszczelnienie pomieszczeń, zmniejszenie wentylacji jako głównego źródła strat energii a w dużych budynkach biurowych wprowadzono wielokrotną cyrkulację powietrza wewnętrznego. Wszystkie te działania doprowadzają do wzrostu stężenia aeroalergenów w pomieszczeniach mieszkalnych i biurowych. Działanie alergenów w źle wentylowanych pomieszczeniach jest potęgowane przez niską jakość powietrza. Wprowadzone na szeroką skalę materiały syntetyczne przyczyniają się do wzrostu stężenia uwalnianych, lotnych substancji organicznych. Zanieczyszczenia powietrza wewnątrzdomowego takie jak formaldehyd, produkty spalania jak: tlenki węgla, azotu i siarki, włókna mineralne, radon oraz zanieczyszczenia organiczne przyczyniają się do uszkodzenia błony śluzowej dróg oddechowych i tym samym ułatwiają penetrację aeroalergenów. Stosowanie klimatyzacji sprzyja rozprzestrzenianiu zarodników grzybów pleśniowych i bakterii (w przypadku nieregularnej wymiany filtrów).

Odróżnienie całorocznego alergicznego nieżytu nosa od postaci niealergicznej napotyka na pewne trudności. Objawy alergicznego, całorocznego nieżytu nosa są podobne do symptomów nieżytu sezonowego, z tym, że na czoło dolegliwości wysuwa się niedrożność nosa. Objawy nie są tak nasilone jak w postaci sezonowej. Chorzy skarżą się głównie na uczucie blokady przewodów nosowych oraz na konieczność oddychania przez usta, chrapanie, objawy zapalenia zatok lub "stałe przeziębienie". Zapalenie spojówek występuje sporadycznie. Częściej i silniej wyrażone są skłonności do skurczu oskrzeli. Nasilenie dolegliwości związane jest ze spoczynkiem nocnym  (poranne uczucie blokady nosa, nocne napady astmy oskrzelowej). Jest to związane z najczęstszym alergenem (alergenem roztoczy kurzu domowego), którego największe stężenie znajduje się w materacach łóżek, pościeli, a znacznie mniejsze w kurzu podłogowym.

Z badań Samolińskiego wynika, że w Polsce alergeny roztoczy kurzu domowego wykazują sezonowy wzrost występowania. Największy przyrost populacji roztoczy obserwuje się w porze letniej, jednak nasilenie dolegliwości pacjenci podają w porze jesiennej, co jest wynikiem zamykania okien w tym czasie. Ma no to również wpływ uruchomienia centralnego ogrzewania powodującego wzrost cyrkulacji powietrza i uruchomienie osadzonych na różnych powierzchniach alergenów. Szczególnie wyraźne nasilenie objawów alergicznego nieżytu nosa występuje podczas porządków domowych, odkurzania odkurzaczami starszego typu (bez filtrów klasy HEPA), podczas remontów, odwiedzania starych wilgotnych domów i zakurzonych strychów.

Objawy całoroczne wywołane są również przez alergeny zwierząt domowych, zarodniki grzybów pleśniowych, cząsteczki lateksu, formaldehyd. Wieloletnie badania Kaczmarskiego przedstawione w monografii "Alergia a cywilizacja" dostarczyły dowodów, że ponad 25% dzieci z nadwrażliwością na mleko krowie po spożyciu tego pokarmu wykazywało patologiczne reakcje z zakresu zarówno górnych jak i dolnych dróg oddechowych. Buczyłko (1998) zwraca uwagę na występowanie alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa z udziałem przyczyn pokarmowych oraz na "alergiczno-pokarmowe zapalenie gardła".

Na szczególną uwagę zasługuje zawodowy nieżyt nosa. Definiuje się go jako "nieżyt nosa spowodowany ekspozycją na czynnik drażniący w miejscu pracy". Objawy zwykle zmniejszają się poza miejscem pracy, podczas weekendu lub wakacji. Głównymi alergenami są alergeny zwierząt doświadczalnych (szczury, myszy, świnki morskie, chomiki, króliki), ziarno i mąka (piekarze, pracownicy rolni). Stolarze i pracownicy tartaków narażeni są na pył drzew, głównie egzotycznych (mahoń, cedr czerwony, oreoko), choć również pył drzew rosnących w naszym klimacie może wywoływać objawy alergiczne. Kilku moich pacjentów wykazuje silne reakcje alergiczne wyrażone stanem zapalnym błony śluzowej nosa i dusznością po kontakcie z pyłem dębu. Pracownicy przemysłu spożywczego i farmaceutycznego narażeni są na alergeny owoców kasztanowca, zielonej kawy, papainę, trypsynę, wyciągi trzustki, pepsynę, alergeny jajek i grzybów pleśniowych. U entomologów częste jest występowanie uczuleń na owady, podobnie jak u pracowników leśnych, którzy dodatkowo narażeni są na wysokie stężenia zarodników z rodzaju Aspergillus.

Zawodowy nieżyt nosa może również występować u pracowników służby zdrowia po kontakcie z alergenami lateksu i środków dezynfekujących. W naszym materiale obejmującym 35 osób z objawami złego znoszenia lateksu (głównie reakcje skórne po kontakcie z rękawiczkami lateksowymi) u 17% występowały objawy alergicznego nieżytu nosa w trakcie zakładania lub zdejmowania rękawiczek chirurgicznych (Rapiejko i wsp. 1998). Obserwacje te są zgodne z danymi piśmiennictwa. Wzrost narażenia na alergeny lateksu dotyczy nie tylko pracowników służby zdrowia. W ostatnich latach odnotowano wzrost stężenia cząsteczek lateksu unoszącego się w powietrzu atmosferycznym, a uwalnianego z opon samochodowych (tire particles). W Warszawie w pobliżu głównych tras komunikacyjnych zanotowaliśmy od 352 do 15.674 cząsteczek opon samochodowych w 1 metrze sześciennym powietrza. Objawy nieżytu nosa u pacjentów z nadwrażliwością na alergen lateksu występowały przy ekspozycji na stężenie ok. 5.000 cząsteczek opon samochodowych w 1 metrze sześciennym powietrza (Rapiejko i wsp. 1998). Na wysokie stężenie cząsteczek opon samochodowych (tire particles) narażeni są w szczególności kierowcy środków komunikacji miejskiej, policja drogowa i oczywiście wszyscy mieszkańcy dużych aglomeracji miejskich. Ekspozycja na alergeny w warunkach zanieczyszczonej atmosfery miejskiej jest szczególnie niekorzystna z uwagi na nakładające się działanie cząsteczek spalin z silników Diesla, tlenki azotu i siarki, które to uszkadzając błonę śluzową dróg oddechowych ułatwiają penetrację alergenów.

Duże znaczenie mają również alergeny zawodowe o niskim ciężarze cząsteczkowym. Najważniejsze z nich to: aminy, formaldehyd, związki fosforoorganiczne (pestycydy), izocyjaniany, pył pleksiglasu, produkty rozpadu polichlorku winylu, dymy i sole metali (aluminium, chrom, kobalt, fluor, nikiel, platyna, wanad), farmaceutyki (głownie antybiotyki i sole platyny oraz chloramina).

Patomechanizm całorocznego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa

Ekspozycja na niesezonowe alergeny inhalacyjne, stale obecne w środowisku człowieka, jest powodem przewlekłej reakcji zapalnej śluzówki nosa.

Poprzez układ APC alergen jest prezentowany limfocytom Th2. Powoduje to uwolnienie IL-4, która stymuluje limfocyty B do tworzenia immunoglobulin IgE. W procesie tym wydzielane są również mediatory wpływające mobilizująco na migrację komórek w błonie śluzowej i warstwy podśluzowej.

Zwiększona produkcja IgE i ich połączenie z komórką tuczną i alergenem powoduje gwałtowne uwalnianie obecnych w pęcherzykach mastocytów mediatorów (tzw. mediatorów preformowanych). Najważniejszym z mediatorów jest histamina. Łączy się ona z receptorem H1 i jest odpowiedzialna za pojawienie się czasie 1-3 minut takich objawów jak świąd, kichanie, surowicza wydzielina nosowa. Ten etap zapalenia alergicznego poddaje się dobrej kontroli lekami antyhistaminowymi (wiążąc się z receptorem H1 blokują dostęp do niego). Równocześnie rozpoczyna się synteza mediatorów wydzielanych przez komórki tuczne (PAF, HETE, HPETE, prostaglandyny i leukotrieny). Część z nich (LTC4, LTD4, PGD2, PGI2, substancja P) jest odpowiedzialna z a wystąpienie obrzęku błony śluzowej nosa. Reakcja ta (blokada przewodów nosowych) występuje w 10-15 minut od początku ekspozycji na alergen.

Za wystąpienie surowiczego kataru odpowiedzialne są LTC4 i LTD4 i pobudzenie receptorów muskarynowych w układzie przywspółczulnych. Następstwem tych reakcji jest wzmożona sekrecja w jamach nosa.

W trwającym dłużej procesie zapalenia alergicznego dochodzi do syntezy i uwalniania przez komórki tuczne, limfocyty Th2, bazofile i komórki nabłonka cytokin: IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, PAF, LTB4, GM-CSF, RANTES (Naclerio 1997). Odpowiadają one za podtrzymanie procesu zapalnego. Wpływają na rekrutację eozynofilów, odpowiedzialnych za późną fazę reakcji alergicznej. To właśnie wydzielane przez eozynofile toksyczne białka MBP i ECP niszczą komórki nabłonka, błonę podstawną oraz zakończenia nerwowe odpowiedzialne za napięcie i stan ścian naczyń krwionośnych. W następstwie ich uszkodzenia dochodzi do przesięku i zwiększonego zastoju w naczyniach pojemnościowych bołny śluzowej nosa. Ten proces objawia się obrzękiem błony śluzowej nosa a więc blokadą przewodów nosowych. Procesom tym towarzyszy nadreaktywność błony śluzowej i utrata powonienia. Stan takiutrzymuje się do 48 godzin od ekspozycji na alergen (nadwrażliwość typu IVc). Ten etap procesu zapalenia alergicznego możemy ograniczyć przez stosowanie kortykosteroidów (miejscowych i ogólnych). Kortykosteroidy  hamują proces syntezy cytokin i produktów przemiany fosfolipidów, zmniejszają też ekspresję cząsteczek adhezyjnych i wytwarzanie RANTES. Zahamowanie tych procesów objawia się zmniejszeniem nacieków eozynofilowych a co za tym idzie ustąpieniem objawów fazy późnej.

Diagnostyka

Diagnostyka choroby polega na zebraniu wywiadu, który ujawnia zależność objawów klinicznych od ekspozycji na określony alergen, badaniu laryngologicznym, wykonaniu testów skórnych, określeniu stężenia swoistych przeciwciał IgE i badania cytologicznego bołny śluzowej nosa. W przypadkach wątpliwych niezbędne może być wykonanie donosowej próby prowokacyjnej. Do jej oceny wykorzystać możemy arkusz samoobserwacji score i badanie rhynometryczne lub rhynomanometryczne. W warunkach gabinetu alergologicznego możemy posłużyć się miernikiem szczytowego przepływu nosowego (rhino-peak-flow-metr) czyli typowym miernikiem natężonego przepływu oskrzelowego dodatkowo wyposażonym w maseczkę nosową (Rapiejko i wsp. 1998).

Chociaż dobrze zebrany wywiad jest zawsze bardzo istotny dla diagnozy, to jednak u pacjentów z nieżytem całorocznym nie jest tak efektowny jak w przypadku pyłkowicy. Skoncentrujmy się na badaniu cytologicznym błony śluzowej nosa. Według Tarchalskiej-Kryńskiej (1998) badanie cytologiczne błony śluzowej nosa w alergicznych nieżytach górnych dróg oddechowych są przydatne w :

- postawieniu rozpoznania
- określeniu stopnia zaawansowania choroby (np. nasilenia zapalenia alergicznego)
- wyborze terapii
- prowadzeniu leczenia (zwłaszcza długotrwałego)
- ocenie niepożądanych działań leków na błonę śluzową nosa.

Występowanie eozynofilii w błonie śluzowej nosa jest charakterystyczne dla odczynu atopowego. Ponieważ występowanie niealergicznego eozynofilowego nieżytu nosa w populacji bez polipów określane jest na poniżej 6%, obecność eozynofilów w cytogramach błony śluzowej nosa (po wykluczeniu polipów i astmy) przemawia za nieżytem alergicznym. U dzieci obecność eozynofilów w obrazie cytologicznym błony śluzowej nosa przemawia prawie w 100% za toczącym się procesem alergicznym. Rozmaz błony śluzowej nosa można traktować jako test przesiewowy (screening test) dla rozpoznania ostrej reakcji alergicznej górnych dróg oddechowych. Eozynofile jako jedyne komórki występujące w cytogramach rozmazów błony śluzowej wykazują istotną korelację z nasileniem objawów nieżytu alergicznego. Ma to szczególne znaczenie w trudnym różnicowaniu objawów całorocznego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa i zapalenia infekcyjnego. Obrazy cytologiczne sezonowego i całorocznego nieżytu nosa różnią się między sobą. O ile w sezonowym nieżycie nosa zawsze przeważają eozynofile to w procesach alergicznego zapalenia przewlekłego z jakimi spotykamy się w przypadku uczulenia na alergeny roztoczy kurzu domowego dochodzi również do wzrostu liczby neutrofili. Tak więc typowy obraz błony śluzowej nosa pacjenta z całorocznym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa będzie charakteryzował się przewagą komórek neutrofilowych nad eozynofilowymi i zwiększoną liczbą komórek płaskich. Bowiem metaplazja płaskonabłonkowa jest wyrazem przewlekającego się procesu uszkadzającego.

Leczenie

Leczenie alergicznego całorocznego nieżytu nosa obejmuje unikanie i eliminację alergenów, terapię objawową i przyczynową oraz immunoterapię. 

Zdaniem Howartha unikanie alergenu i czynników drażniących może zredukować objawy alergiczne o 30-40%. Z naszych obserwacji wynika, że zastosowanie pełnej eliminacji alergenu (np. alergenów zwierząt domowych, a także roztoczy kurzu domowego) może zredukować objawy chorobowe nawet o 80% a w niektórych przypadkach nawet spowodować ich całkowite ustąpienie objawów (eliminacja ekspozycji na alergeny zwierząt). Zmniejszeniu objawów chorobowych zawsze towarzyszy zmniejszenie zużycia leków objawowych. Dlatego też unikanie alergenu jest najbardziej ekonomiczną formą leczenia schorzeń alergicznych. Polecane są różne metody zwalczania roztoczy i innych wewnątrzdomowych alergenów. Zostały one szerzej omówione w rozdziale poświęconym profilaktyce chorób alergicznych.

Leczenie farmakologiczne

W terapii całorocznego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa stosujemy kromony lub antyhistaminiki miejscowo. Jeśli są nieskuteczne, stosujemy miejscowe kortykosteroidy i/lub antyhistaminiki doustne drugiej generacji aż do uzyskania efektu leczniczego. W wyjątkowych sytuacjach może okazać się konieczne włączenie kortykosteroidów ogólnie działających, jednak świadczy to zawsze o stałej ekspozycji na alergen. Immunoterapię swoistą stosujemy w przypadkach silnych objawów wywołanych przez alergeny roztoczy kurzu domowego. Immunoterapię w uczuleniu na alergeny zwierząt domowych stosuje się w ograniczonym zakresie - u osób zawodowo narażonych na alergeny zwierząt (np. lekarze weterynarii). Immunoterapia swoista w przypadkach uczulenia na alergeny grzybów pleśniowych w ostatnich latach znajduje większą liczbę zwolenników. Jednak z uwagi na brak wysokooczyszczonych wyciągów do immunoterapii oraz trudności diagnostyczne uczuleń na pleśnie liczba pacjentów poddanych immunoterapii alergenami zarodników grzybów pleśniowych jest wielokrotnie mniejsza niż w przypadku innych alergenów.