|
Alergiczne zapalenie spojówek Allergic conjunctivitis |
|
Summary Symptoms of conjunctivitis belong to the first and most common signs of allergic rhinitis and conjunctivitis. The authors present current views on allergic conjunctivitis, morphology and physiology of conjunctiva as well as allergic processes in the eye. Słowa kluczowe: alergiczne zapalenie spojówek, alergiczny nieżyt nosa, pyłkowica. Keywords: allergic conjunctivitis,rhinitis, pollinosis. Lek. med. Aleksandra Usowska 1, lek. med. Piotr
Rapiejko 2, 3 Oko jest eksponowane na działanie czynników środowiska, a ochronę zapewniają mu: odpowiednia budowa, aparat ochronny, odruch mrugania, łzy oraz układ immunologiczny spojówki. Rozmieszczenie mastocytów w tkankach oka decyduje o regionie zajętym przez schorzenia narządu wzroku zależne od reakcji alergicznej typu I. Bardzo dużo mastocytów występuje w spojówce i powiekach, mało ich jest w gruczołach łzowych i gałce ocznej, dlatego alergiczne zapalenie dotyczy głównie spojówek. Pierwszym ośrodkiem optycznym zapewniającym nam dobrą ostrość wzroku jest rogówka. Ze względu na swoje położenie narażona jest ona na stały kontakt z czynnikami zewnętrznymi, a więc z potencjalnym zagrożeniem. Z powodu nieobecności mastocytów, niemożliwości mobilizacji neutrofilów i braku kontroli ze strony limfocytów nie dochodzi w niej do reakcji antygen-przeciwciało. Jest to korzystne dla wielu chorych, gdyż dzięki temu 90% przeszczepów allogenicznych rogówki kończy się sukcesem. W prawidłowych warunkach spojówka stanowi naturalną barierę ochronną rogówki przed inwazją obcych substancji. Ma liczne komórki zapalne - leukocyty, neutrofile, komórki plazmatyczne, makrofagi zdolne do fagocytozy i eliminacji antygenów, a łzy są dodatkowym źródłem przeciwciał, głównie immunoglobuliny A. Według Mathea Allansmitha z Departamentu Oftalmologii Uniwersytetu Harwarda "Elementy te walczą we wspaniały sposób i chronią rogówkę w większości przypadków. Niekiedy jednak dochodzi do prawdziwej wojny immunologicznej i uprzywilejowany zamek zaatakowany jest przez żołnierzy stanu zapalnego, mających swe szlaki zaopatrzenia w naczyniach krwionośnych i limfatycznych. Czasami te wojny immunologiczne są tak ciężkie, że mimo wygranej rogówka zostaje uszkodzona a pacjent traci wzrok."(1) Spojówka jest cienką, prawie przezroczystą błoną śluzową, wilgotna i połyskująca. Składa się z części powiekowej wyścielającej powieki od strony gałki oraz z części gałkowej pokrywającej gałkę oczną od przodu. Z twardówką spojówka jest luźno złączona, przesuwalna i daje się ująć w fałd. Przykrycie spojówkowe brzegu rogówki nazywamy rąbkiem spojówki (ok. 1-2mm), w tym miejscu spojówka jest ściśle zrośnięta z podłożem. Przejście spojówki powiek w spojówkę gałki ocznej to sklepienie górne i dolne. Tu spojówka najluźniej złączona jest z podłożem i tak rozległa, że układa się w poziome fałdy. Budowa taka zapewnia swobodne ruchy gałki ocznej niezależne od powiek, równocześnie jest to miejsce, gdzie najłatwiej dochodzi do powstania obrzęku. Spojówka zbudowana jest z nabłonka i łącznotkankowej blaszki właściwej (zrębu). Nabłonek spojówki składa się z 2-5 warstw komórek. Komórki podstawne są sześcienne, lecz w miarę zbliżania się do powierzchni stają się spłaszczone, wielościenne. Przy przewlekłej ekspozycji i wysychaniu nabłonek może stać się zrogowaciały, tracąc swe funkcje. Między komórkami nabłonka znajdują się komórki śluzowe, pojedyncze lub skupione. Wśród gruczołów wydzielających śluz wyróżniamy komórki kubkowe, krypty Henlego oraz gruczoły Manza. Śluz tworzy wewnętrzną (mucynową) warstwę filmu łzowego. Dzięki warstwie śluzowej następuje przekształcenie warstwy hydrofobowej nabłonka rogówki w powierzchnie hydrofilową, tak że rogówka może być zwilżana przez wodniste składniki filmu łzowego. Przewlekłe procesy zapalne spojówek prowadzą do wzrostu liczby komórek kubkowych, a w worku spojówkowym pojawia się wydzielina śluzowa. Nabłonek spojówki od istoty właściwej oddziela błona podstawna. Istota właściwa jest unaczynioną tkanką łączną składającą się z:
W obrębie zrębu sklepienia górnego spojówki zlokalizowane są gruczoły łzowe dodatkowe Wolfringa i Krausego, które produkują środkową warstwę filmu łzowego - warstwę wodnistą (ok. 5 %, pozostałe 95% produkowane jest przez główne gruczoły łzowe). W skład warstwy wodnistej oprócz głównego składnika - wody wchodzą: proteiny, lizozym, B-lizyna, glukoza, albuminy, IgA, laktoferyna, tlen, sole organiczne i interferon chroniący przed infekcją wirusową (3). Warstwa wodnista dostarcza tlen atmosferyczny do beznaczyniowej rogówki, niweluje wszelkie drobne nieregularności przedniej powierzchni rogówki, zmywa i oczyszcza ją chroniąc i działając obronnie przed inwazją drobnoustrojów. Bodźce do wydzielania łez odruchowego, bardziej obfitego pochodzą z powierzchniowego pobudzenia rogówki oraz spojówki i są wynikiem przerwania filmu łzowego oraz powstania suchej plamy. Stąd schorzenia dotyczące spojówki (np. alergiczne zapalenia) powodują łzawienie. Spojówka pełni jednocześnie rolę odżywczą. Na granicy twardówki i rogówki, w tak zwanym rąbku rogówki, naczynia krwionośne spojówki łączą się z pętlami naczyniowymi nadtwardówki i tworzą pierścień okołorogówkowy. Właśnie za pośrednictwem tych naczyń odżywiane są powierzchniowe warstwy rogówki. Podsumowując, spojówka jest narządem ochronnym i wydzielniczym. Ochronnym, bo dzięki gładkiej i śliskiej powierzchni umożliwia ruchy gałki ocznej, a zamykanie powiek i mruganie odbywają się bez tarcia. Wilgotna powierzchnia spojówki oczyszcza powierzchnię rogówki i pokrywa ją cienką warstwą płynu łzowego, który zwiększa właściwości optyczne rogówki. Spojówka jest także organem wydzielniczym, bo dzięki obecności tkanki gruczołowej ma istotny wpływ na skład ilościowy i jakościowy łez (2). Zapalenie spojówek Najczęściej spotykaną chorobą spojówki jest zapalenie. Chory zgłaszający się z zapaleniem spojówek uskarża się na uczucie piasku pod powiekami, światłowstręt, łzawienie, zwężenie szpary powiekowej (Iritation triade). Objawy kliniczne to:
Ponieważ chłonka ze spojówki odpływa w stronę węzłów chłonnych przyusznych i podżuchwowych, powiększone węzły chłonne tych okolic są charakterystyczne dla zapaleń spojówki w przebiegu zakażeń wirusowych i chlamydiowych. Zapalenie spojówek pod względem etiologicznym można podzielić na:
Alergiczne zapalenie spojówek jest najczęstszą chorobą alergiczną na świecie. Może być częścią układowej alergii bądź schorzeniem samodzielnym. W zrębie spojówki stwierdza się obecność immunoglobulin wszystkich klas (IgA, IgM, IgG, IgD, IgE). Alergiczne zapalenie spojówek z całą pewnością zależy od reakcji alergicznej typu I wg klasycznego podziału Gella i Coombsa. Typ I natychmiastowy powstaje w wyniku ponownego kontaktu antygenu z organizmem gospodarza. W wyniku pierwszego kontaktu dochodzi do powstania swoistych dla danego alergenu przeciwciał klasy IgE, łączących się z powierzchnią komórek tucznych (mastocytów i krążących we krwi bazofili). Ponowne pojawienie się alergenu w organizmie gospodarza powoduje wyzwolenie reakcji alergicznej. Alergeny łączą się z wolnymi ramionami IgE wyzwalając serię procesów enzymatycznych wewnątrzkomórkowych, prowadzących do uwalniania różnorodnych substancji czynnych takich, jak histamina, serotonina, heparyna, prostaglandyny, tromboksany, leukotrieny B4, C4, D4 z ziarnistości uczulonych komórek. Mediatory te wywołują wiele objawów anafilaktycznych, reakcji nadwrażliwości, powstających bezpośrednio po zadziałaniu alergenu i atopowych reakcji o charakterze przewlekłym i nawracającym. Dochodzi do rozszerzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń, swędzenia i bólu. Łzawienie oczu może być stymulowane odruchem pochodzącym zarówno ze spojówek, jak i z błony śluzowej nosa. Podrażnienie nosa powoduje przejściowe podrażnienie naczyń spojówkowych, lecz nie wywołuje świądu. Dlatego też po zastosowaniu preparatów stosowanych miejscowo na błonę śluzową możemy obserwować częściowe ustąpienie objawów ze strony spojówek. Świąd oczu jest jednym z najdokuczliwszych objawów alergicznego zapalenia spojówek. Lokalizuje się on głównie w przyśrodkowym kącie oka, gdzie w wyniku mrugania dochodzi do nagromadzenia ziaren pyłku roślin i uwalniania z nich alergenów. Dlatego też w pyłkowicy objawy świądu obserwuje się przede wszystkim w przyśrodkowym kącie oka, w przeciwieństwie do objawów wywołanych przez alergeny zawarte w zarodnikach grzybów pleśniowych (ok. 10 razy mniejsze od ziaren pyłku), które wywołują objawy świądu zlokalizowane w zewnętrznym kącie oka (10). Pocieranie oczu daje natychmiastową, lecz krótkotrwała ulgę, świąd powraca ze zdwojona siłą i rozpoczyna się "błędne koło". W rezultacie dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych spojówek, oczy staję się czerwone i podrażnione. Istotne jest, aby intensywny świąd charakterystyczny dla alergicznego zapalenie spojówek odróżnić od podrażnienia i pieczenia oczu wynikających z nieswoistego zapalenia spojówek. W alergicznym zapaleniu spojówek wydzielina jest wodnista, czasem z komponentą śluzową. Rogówka nie jest zajęta (proces alergiczny przebiega gwałtownie, lecz jest krotkotrwały), dlatego w przeciwieństwie do wiosennego zapalenia rogówki i spojówek (gdzie ekspozycja i czas trwania procesu alergicznego jest dłuższy) nie ma tu nasilonego światłowstrętu (8,11). W przypadku alergicznego zapalenia spojówek niewielki światłowstręt może być wynikiem intensywnego tarcia oczu. Alergiczne zapalenie spojówek najczęściej jest skojarzone z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa. Mogą dominować albo objawy oczne, albo nosowe. U 30-40% chorych jedynymi zgłaszanymi objawami są objawy oczne. Błona śluzowa nosa jest również zajęta procesem zapalnym, jednak na tym etapie rozwoju schorzenia (w pierwszych latach) dominujące są objawy spojówkowe. Odczyn uczuleniowy, powstający w spojówce pod wpływem działającego alergenu może być różnorodny i uzależniony jest od osobniczej wrażliwości chorego. Czynnikiem uczulającym mogą być alergeny pyłku roślin, roztoczy kurzu domowego, zarodniki grzybów pleśniowych, alergeny zwierząt. W patomechanizmie alergicznego zapalenie spojówek większą role odgrywa nadwrażliwość na alergeny zwierząt domowych, pyłku roślin i spor grzybów niż na roztocze. Na działanie roztoczy człowiek jest eksponowany najczęściej w czasie snu, a przy zamkniętych powiekach kontakt z alergenem jest ograniczony. Wśród alergicznych zapaleń spojówki możemy wyróżnić: Alergiczne sezonowe zapalenie spojówek (seasonal allergic conjunctivitis - SAC, hay fever conjunctivitis). Jest to reakcja zapalna wyzwalana przez lotne alergeny takie, jak zarodniki pleśni, pyłek roślin, alergeny zwierząt. Objawy pojawiają się nagle, mają ostry i przemijający przebieg. Charakteryzują się świądem, łzawieniem i zaczerwienieniem spojówek bez zaburzeń widzenia. Klinicznie spojówki są łagodnie obrzęknięte, w cięższych przypadkach obrzęk dotyczy powiek. Nigdy nie dochodzi do zajęcia rogówki i upośledzenia ostrości wzroku. Celem leczenia jest stabilizacja błony komórek tucznych, przy czym leki należy włączyć odpowiednio wcześnie, by zapobiec wystąpieniu objawów zapalenia. Celowe jest zastosowanie preparatów leczniczych na 7-10 dni przed przewidywanym okresem ekspozycji (sezonu pylenia danej rośliny). Wśród stabilizatorów błon komórkowych mastocytów w leczeniu stosujemy kromoglikan dwusodowy, nedokromil oraz lodoksamid. Lodoksamid (Alomide) jest solą trometaniny. Mechanizm działania lodoksamidu nie jest do końca wyjaśniony, z pewnością jednak hamuje on uwalnianie mediatorów reakcji zapalnej z następową redukcją napływu eozynofilów do miejsca zapalenia. Leki sterydowe są bardzo skuteczne, ale objawy uboczne, które mogą wystąpić po dłuższym ich stosowaniu, takie jak zaćma i jaskra ograniczają ich stosowanie do przypadków nie poddających się profilaktyce i farmakoterapii innymi grupami leków. Stosowanie ogólne leków antyhistaminowych skutecznie zmniejsza objawy pyłkowicy, ale ich działanie na oko jest ograniczone i może być niewystarczające. W takich przypadkach mogą być miejscowo zastosowane leki antyhistaminowe lub działające miejscowo preparaty złożone, zawierające w swym składzie środki obkurczające naczynia krwionośne i leki antyhistaminowe. Ostre alergiczne zapalenie spojówek (acute allergic conjunctivitis) jest reakcją typu pokrzywki, którą wywołuje ekspozycja na wysokie stężenie alergenów, dostających się do worka spojówkowego. Choroba często występuje u małych dzieci bawiących się na trawie w okresie wzmożonego pylenia tych roślin, czasem jako reakcja na obecność roztoczy kurzu domowego. Klinicznie charakteryzuje się pojawieniem znacznego obrzęku spojówki gałkowej i powiekowej. W większości przypadków znika samoistnie po przerwaniu kontaktu z alergenem lub po podaniu pojedynczej dawki leków. Jest to zwykle pierwszy objaw rozpoczynającej się w organizmie ostrej fazy reakcji alergicznej i nie powinien być bagatelizowany. Chory powinien być poddany obserwacji, należy też przeprowadzić pełną diagnostykę alergologiczną, wykonaną przez specjalistę alergologa. Wykazanie nadwrażliwości na poszczególne alergeny w tej fazie choroby pozwala na zastosowanie profilaktyki i powstrzymanie rozwoju objawów klinicznych. Tymczasem w większości podręczników okulistyki można spotkać się z twierdzeniem, że ostre alergiczne zapalenie spojówek ustępuje samoistnie i nie wymaga leczenia. Poglądy takie przyczyniają się do utraty możliwości wczesnej diagnostyki chorych z pierwszymi objawami alergicznego zapalenia nosa i spojówek. Wiosenne zapalenie rogówki i spojówki (vernal keratoconjunctivitis - VKC) jest przewlekłym stanem zapalnym spojówek. Okresowo dochodzi do zaostrzenia choroby (najczęściej, jak nazwa wskazuje, wiosną w czasie intensywnego pylenia brzozy lub na przełomie maja i czerwca w czasie pylenia traw). W tym okresie (z uwagi na długi okres pylenia, a zatem i ekspozycji na alergen) może rozwinąć się stan zapalny rogówki, co bezpośrednio jest zagrożeniem dla ostrości wzroku pacjenta. Schorzenie, będące oczną postacią pyłkowicy dotyczy dzieci i młodzieży, głównie chłopców między 5 a 25 rż. Rzadko pojawia się po 25 roku życia. Jest to choroba alergiczna, w której ważną rolę odgrywają mechanizmy IgE zależne. U 75% chorych występuje choroba atopowa, u 65% chorych atopia dotyczy rodziny. U osób z chorobą atopową często w dzieciństwie występuje astma i wyprysk alergiczny. W ich krwi obserwuje się eozynofilię i podwyższony poziom IgE. W spojówkach występują degranulujące mastocyty, a w wydzielinie ocznej stwierdza się eozynofilię i podwyższone stężenie histaminy. Główne dolegliwości to swędzenie, łzawienie, uczucie ciała obcego, pieczenie, czasem światłowstręt. Powieki są obrzęknięte, sklejone obfitą wydzieliną śluzową, produkowaną w nadmiarze przez komórki kubkowe. Z alergologicznego punktu widzenia wiosenne zapalenie rogówki i spojówki jest jednym z objawów zespołu, którym charakteryzuje się sezonowy alergiczny nieżyt nosa i spojówek (pyłkowica). Klinicznie wyróżniamy 3 główne typy wiosennego zapalenia rogówki i spojówek:
Typ powiekowy - spojówki są przekrwione i obrzęknięte, a w miarę trwania choroby następuje rozlany przerost brodawek, najwyraźniej zaznaczony w obrębie spojówki tarczki górnej. Brodawki zbudowane są z przerośniętego nabłonka spojówki oraz rozlanego nacieku komórek zapalnych (limfocyty, komórki plazmatyczne, granulocyty kwasochłonne). Brodawki występują jedynie w obrębie spojówki powiekowej oraz przyrąbkowej części spojówki gałkowej, czyli tam, gdzie nabłonek połączony jest z podłożem za pomocą przegród włóknistych, przypominają mozaikowy wzór złożony z uniesionych przekrwionych obszarów podzielonych jaśniejszymi rowkami. Jeżeli proces zapalny jest przewlekły, przegrody włókniste mocujące brodawki do tkanek leżących poniżej pękają, prowadząc do zlania brodawek lub formowania brodawek olbrzymich typowych dla wiosennego zapalenie spojówek. Późne zmiany w brodawkach powodują przerost nabłonka, powierzchniowe zwyrodnienie szkliste zrębu oraz tworzenie pomiędzy brodawkami krypt, które zawierają komórki kubkowe. Aktywna faza choroby charakteryzuje się zaczerwienieniem i obrzękiem oraz ścisłym gęstym ułożeniem brodawek. Gdy proces zapalny ulega regresji brodawki oddalają się od siebie. Jest to oznaka zdrowienia. Typ rąbkowy występuje rzadko i dotyczy głównie rasy czarnej. Spojówka jest przekrwiona, obrzęknięta i pogrubiała. W miarę postępu choroby staje się nieregularna i przybiera wygląd guzków śluzowych, złożonych z brodawek rąbkowych o gładkiej i okrągłej powierzchni. Wokół rąbka na powierzchni brodawek występują białe plamki (Trantasa), zbudowane głównie z granulocytów kwasochłonnych. Zmianom spojówkowym mogą towarzyszyć zmiany w rogówce pod postacią drobnych erozji, makroerozji, owrzodzeń, czy blizn podnabłonkowych, które świadczą o przebytym zapaleniu rogówki. U chorych na wiosenne zapalenie rogówki i spojówki notuje się częste występowanie stożka rogówki (3). Atopowe zapalenie rogówki i spojówek (atopic keratoconjunctivitis) można uważać za odpowiednik wiosennego zapalenia rogówki i spojówek ludzi dorosłych (1). Jest to rzadka, ale o ciężkim przebiegu choroba, dotycząca głównie mężczyzn cierpiących na atopowe zapalenie skóry. Procesem chorobowym objęta jest skóra fałdów szyi, doły przedłokciowe i podkolanowe. Często współistnieje astma, gorączka sienna, pokrzywka, migrenowe bóle głowy i nieżyty nosa. U podłoża tej choroby leży prawdopodobnie upośledzenie funkcji limfocytów T supresorowych w zakończeniu IgE zależnej odpowiedzi organizmu na alergen. Objawy oczne pojawiają się w kilka lat po wystąpieniu choroby atopowej i są podobne do obrazu wiosennego zapalenie spojówki i rogówki. Powieki są pogrubiałe, pokryte strupkami, popękane, skóra ich jest błyszcząca. Często towarzyszy gronkowcowe zapalenie brzegów powiek. Brzegi powiek są wówczas przekrwione, wokół podstawy rzęs skupiają się twarde łamliwe łuski. Próba ich usunięcia powoduje powstanie krwawiącego owrzodzenia. Rzęsy są sklejone i pokryte żółtymi strupkami (1). Spojówka początkowo wykazuje nacieczenie i przerost brodawek, które lokalizują się na spojówce powieki dolnej (ale nie tworzą się brodawki olbrzymie). W formie zaawansowanej może dojść do powstania zrostów między spojówką powiekową i gałkową, jak również do rogowacenia spojówek, co stwarza potencjalne źródło uszkodzenia i infekcji rogówki. Przyczyną pogorszenia ostrości wzroku są ubytki nabłonka rogówki, tarczowate blizny oraz zapalenia rogówki spowodowane wirusem Herpes simplex. Leczenie ze względu na przewlekły charakter choroby jest trudne i ma na celu unikniecie trwałego uszkodzenia wzroku, do którego dochodzi w wyniku samej choroby lub jej leczenia. Sterydy stosowane w kroplach są skuteczne w krótkiej terapii zaostrzeń zapalenia. Zaleca się stosowanie wysokich dawek w maksymalnie krótkim czasie. Ze względu na objawy uboczne należy unikać ich długotrwałego stosowania. Lekiem bezpiecznym w tym przypadku jest fluorometolon (Flucon, Flarex). Środki, które mogą być bezpieczne stosowane zapobiegawczo przez długi czas to stabilizatory błon komórkowych mastocytów (Cusicrom 4%, Alomide). U osób skarżących się na silny świąd stosować należy leki przeciwhistaminowe ogólnie. W związku ze stale zwiększającą się populacją osób noszących szkła kontaktowe aktualnym problemem staje się olbrzymiokomórkowe zapalenie spojowek (giant papillary conjunctivitis). Podobna reakcja występuje u osób noszących protezy gałkowe, czy chorych z drażniącymi końcami szwów po przebytych zabiegach chirurgicznych. Olbrzymiokomórkowe zapalenie spojówek spowodowane jest reakcją na obecność ciała obcego, gromadzącego się na soczewkach czy protezach. Tym ciałem obcym są najczęściej depozyty białkowe, które działają jako czynnik alergizujący. Mechanizm choroby nie jest do końca poznany, niektórzy autorzy mówią o typie I natychmiastowym. Szczególnie podatni na to schorzenie są chorzy na astmę i katar sienny. Pierwsze objawy alergii mogą wystąpić po różnym czasie - od miesiąca do wielu lat od rozpoczęcia noszenia soczewek kontaktowych i są to: swędzenie oczu, nadmierne wydzielanie śluzu w porze rannej, światłowstręt i zmniejszenie tolerancji na szkła kontaktowe. Może dojść do przymglenia widzenia bądź wskutek osadów na soczewce kontaktowej, bądź w wyniku podciągania jej przez górna powiekę w kierunku załamka górnego. Przyczyną tych objawów jest pękanie włókien przegród przymocowujących nabłonek spojówki do podłoża, co powoduje tworzenie olbrzymich brodawek (stąd też nazwa olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek - GPC). Brodawki drażnią rogówkę powodując światłowstręt, decentrują soczewkę powodując nieostre widzenie. Pomiędzy olbrzymimi brodawkami tworzą się krypty zawierające komórki kubkowe produkujące śluz w nadmiarze. Badanie powieki górnej - miejsca, gdzie głównie występują brodawki jest konieczne do ustalenia rozpoznania. Zakres zmian w obrębie spojówki powieki górnej waha się od łagodnej postaci brodawkowej do w pełni rozwiniętego olbrzymiobrodawkowego zapalenia spojówek. W niektórych przypadkach występują plamki Trantasa oraz zapalenie rąbka podobne do pojawiającego się w wiosennym zapaleniu spojówek. Leczenie polega na:
Do niedawna u 10% użytkowników miękkich soczewek kontaktowych przyczyną alergicznego zapalenia spojówek był tiomersal - środek konserwujący zawarty w płynach do pielęgnacji soczewek. Obecnie coraz mniej płynów zawiera ten środek (3). Dobre wyniki daje stosowanie kromoglikanu sodu (Cusicrom 4%, 4 x dziennie przez 2 tygodnie). Po tym czasie, jeżeli proces chorobowy cofnie się, przez 10 dni stosujemy sterydy w dawkach zmniejszających się. Należy unikać długotrwałego leczenia sterydami. Dodać należy, że zakażenia oczu stanowią poważne ryzyko u wszystkich osób z predyspozycją do alergii, łącznie z chorymi na wyprysk atopowy i alergiczną chorobę oczu. Zakażenia oczu wirusem opryszczki stanowią szczególnie częste i groźne powikłanie. Ryzyko znacznie wzrasta podczas stosowania miejscowych steroidów do oczu, które upośledzają miejscową odporność przeciwwirusową. Zakażenia oczu mogą prowadzić do owrzodzeń, stwarzając zagrożenie dla narządu wzroku ze ślepotą włącznie, dlatego każdy przypadek alergii ocznej powinien być traktowany indywidualnie. Proces alergiczny objawiający się miejscowo jest wynikiem zmian ogólnoustrojowych i jego leczenie nie może być ograniczone do miejscowych leków objawowych. Każdorazowo w przypadku podejrzenia alergicznego tła objawów należy przeprowadzić pełną diagnostykę alergologiczną obejmującą wywiad, pełne badanie przedmiotowe oraz badania dodatkowe. Odpowiednio wczesne wykrycie alergenu, będącego przyczyną dolegliwośc,i może mieć ogromne znaczenie dla zapobiegania objawom w późniejszym okresie, a tym samym w zapobieganiu rozwojowi alergicznego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej. Diagnostyka Postęp dokonujący się w alergologii jest ściśle związany z wprowadzeniem nowych technik badawczych. Prace nad poznaniem istoty alergii prowadzone były już od bardzo dawna. Grew, lekarz z Coventry był pierwszym, który obserwował i w pracy ogłoszonej przez Królewskie Towarzystwo w Londynie w 1671r. opisał ziarenka pyłku roślin. W 1819 roku Bostock pierwszy opisał gorączkę sienną jako "katar letni" - chorobę o ustalonej symptomatologii i sezonowym występowaniu. Od roku 1859 do 1873 Blackley w szeregu bardzo starannych doświadczeń wykazał niezbicie, że pyłek traw jest czynnikiem przyczynowym "gorączki siennej". Z doświadczeń Bostocka i Blackleya użytek zrobili w 1911 roku Noon i Freeman. To oni jako pierwsi zastosowali wyciągi z pyłku w celach leczniczych. W latach 1902-1923 opracowano technikę skaryfikacyjnych i śródskórnych testów diagnostycznych. W latach 1923-1945 jako metody diagnostyczne w alergologii szeroko stosowano testy skórne, diety eliminacyjne, próbę Vaughana (indeks leukopeniczny) i Coca (test trombocytowy), próbę Praustnitz-Kustnera (bierne przenoszenie uczulenia). Przełom w diagnostyce alergologicznej nastąpił w 1967r. W tym właśnie roku opisano nową klasę immunoglobulin E. Johansson wykazał, że właśnie w tej klasie białek znajdują się tajemnicze reaginy. Ustalono, że zjawisko atopii łączy się z nadmiernym wytwarzaniem IgE oraz, że stężenie tych przeciwciał odzwierciedla procesy nadwrażliwości toczące się w organizmie (5). Wywiad Badanie podmiotowe ma podstawowe i nadal niezastąpione znaczenie diagnostyczne. Za sprawdzoną należy przyjąć regułę, według której pacjent przedstawia swe dolegliwości z całkowitą swobodą. Taki monolog winien być wysłuchany przez lekarza z należytą uwagą. Wypowiedzi pacjenta informują lekarza o podstawowych elementach choroby (początek, główne dolegliwości, dotychczasowe leczenie). W dalszym postępowaniu lekarz przyjmuje postawę czynną: stawia pytania dotyczące spraw niekoniecznie uznawanych przez chorego za ważne, umożliwiających jednak m. in. bliższą charakterystykę dolegliwości. Pytania powinny być możliwie proste, pozbawione sugestii, a jednocześnie odpowiednio szczegółowe. W większości IgE zależnych procesów chorobowych odpowiednio przeprowadzone wywiady naprowadzają na właściwe rozpoznanie, w innych stanowią punkt wyjścia dalszych poszukiwań, w których duże znaczenie przypada badaniu przedmiotowemu. Schemat wywiadu:
Ważnym elementem badania podmiotowego u pacjentów podejrzanych o schorzenia alergiczne jest uzyskanie informacji związanych z wynikami dotychczasowego leczenia. Chorzy czasem nie pamiętają nazw przyjmowanych wcześniej leków oraz dawkowania poszczególnych preparatów. Należy także zwrócić uwagę na możliwość ubocznego działania (zwłaszcza na drożność nosa) leków przyjmowanych z powodu innych schorzeń (np.b -blokerów lub doustnych hormonalnych leków antykoncepcyjnych). Badanie laryngologiczne
Testy skórne Testy skórne są podstawowym badaniem przesiewowym używanym w diagnostyce chorób alergicznych. Oparte są na nadwrażliwości natychmiastowej i stosowane w celu oceny skórnej reakcji alergicznej z udziałem przeciwciał IgE. Degranulacja komórki tucznej powoduje uwolnienie mediatorów, co prowadzi do:
Przy właściwym wykonaniu testy skórne umożliwiają rozpoznanie specyficznej alergii. Pozwalają na ocenę predyspozycji do chorób na tle alergicznym, stanowią dodatkową dokumentację (pozytywną lub negatywną). Są pomocne przy podjęciu decyzji co do dalszego postępowania (droga, czasochłonna walka z roztoczami, usunięcie zwierząt domowych, kwalifikacja do immunoterapii). Spełniają też ważną funkcję edukacyjną. Najogólniej testy skórne możemy podzielić na:
|