|
Trudności diagnostyczne w rozpoznawaniu wczesnodziecięcej astmy oskrzelowej Difficulties in diagnosing early childhood asthma |
||||||||
|
Summary There is convincing evidence that childhood asthma and allergies are on the increase. This trend was also documented in Poland. Insight into the New Millennium diagnosing of early childhood asthma is still very difficult. In the case of any diagnostic doubts one solution is to diagnose asthma-like-syndrome instead of pneumonia or bronchitis. It gives the possibility to treat such cases with antiinflammatory asthma drugs. Simultaneously it obligates us to frequent verification of diagnosis and treatment, to avoid unnecessary treatment with many antibiotics and reduce treatment costs. Słowa kluczowe: astma wczesnodziecięca, epidemiologia, leczenie. Keywords: early childhood asthma, epidemiology, treatment. Dr med. Teresa Małaczyńska Astma oskrzelowa jest najczęstszą chorobą przewlekłą wieku dziecięcego. Częstotliwość jej występowania ocenia się na 5-10%. W Polsce sytuacja wygląda podobnie, co wykazano w badaniach epidemiologicznych przeprowadzanych w ramach programu KBN na terenie całego kraju (1). Na wzrost częstości występowania astmy oskrzelowej mają wpływ takie czynniki środowiskowe, jak: zanieczyszczenia powietrza, dym papierosowy, nadmierna ekspozycja na alergeny wewnątrzdomowe, dieta, infekcje oraz poprawa standardów życia. Ostatnie badania mówią, że jeśli czynniki te zadziałają pod koniec ciąży lub w pierwszych miesiącach życia, to ryzyko wystąpienia astmy oskrzelowej oraz chorób z kręgu atopii jest większe (2). Najwięcej kontrowersji budzą infekcje wirusowe, które przez wiele lat, obok zanieczyszczeń środowiska, uważane były za najważniejsze czynniki odpowiedzialne za wyzwalanie objawów astmy oskrzelowej u dzieci. Z ostatnich badań epidemiologicznych przeprowadzonych m.in. przez von Mutius, Björkstena i Strachan wysunięto hipotezę higieniczną dotyczącą wzrostu częstości występowania astmy oskrzelowej u dzieci (3,4,5,6,7). Wykazano, że astma oskrzelowa rzadziej występuje u dzieci z rodzin o niskim statusie społeczno-ekonomicznym i z rodzin wielodzietnych. Być może wiąże się to z częstszym narażeniem na infekcje, które mają prawdopodobnie efekt protekcyjny w stosunku do występowania objawów alergii. Ale czy wszystkie infekcje wirusowe mają takie działanie ochronne (8,9)? Bezsporny jest fakt, że np. wirusy RSV, które w 50-60% są odpowiedzialne za objawy infekcji wirusowej u dzieci starszych, zaostrzają przebieg astmy oskrzelowej (10,11). U niemowląt infekcje układu oddechowego są najczęściej wyzwalane przez RSV, które wywołują zapalenie oskrzelików (12,13). 40 lat temu Wittig i Glasen wykazali, że na 100 niemowląt z zapaleniem oskrzelików wywołanych przez RSV, aż 32 miało astmę oskrzelową w wieku szkolnym. Aż 44% tych dzieci miało obciążający wywiad rodzinny. Wobec tak dużego odsetka astmy wysunięto wniosek, że w przebiegu zapalenia oskrzelików tkanka płucna jest w pewnym sensie przygotowywana do rozwoju astmy (14,15). Interesujące obserwacje poczynił Kajosaari badając dzieci, które w wieku od 2 do 6 m.ż. przebyły infekcje dróg oddechowych wywołane przez RSV (16). Niemowlęta te leczono objawowo lub steroidami wziewnymi przez okres 1 oraz 8 tygodni. Po 2 latach obserwacji stwierdzono, że u 37% dzieci leczonych objawowo rozwinęła się astma oskrzelowa. W grupach leczonych steroidami wziewnymi astma wystąpiła odpowiednio w 18% i 12%. Oznaczać to może, że steroidy wziewne modulują przebieg eozynofilowego zapalenia oskrzeli w przebiegu infekcji RSV, zmniejszając ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej (17,18,19). Tezę tę wydają się potwierdzać badania Zimmermana, który wykazał podwyższony poziom ECP (eozynofilowego białka kationowego) w przebiegu infekcji RSV zarówno u dzieci atopowych, jak i nieatopowych, z tym, że u dzieci atopowych poziom ten był znacznie wyższy (20). W 33% infekcjom wirusowym w wieku niemowlęcym towarzyszy świst wydechowy (wheezing) (10). Spośród tych dzieci w wieku szkolnym 6% ma astmę ciężką, 12% łagodną lub umiarkowaną, u15% dzieci nie rozwija się astma (21). W innych badaniach stwierdzono, że dzieci ze świstem wydechowym w przebiegu infekcji wirusowych, utrzymującym się do 6 r.ż. miały w 9 m.ż. wyższy całkowity poziom IgE niż dzieci ze świstem wydechowym przemijającym. Welliver stwierdził natomiast obecność swoistych przeciwciał klasy IgE przeciw wirusom RSV (22). Skoro nawet w pozornie niewinne przebiegających infekcjach wirusowych u niemowląt i małych dzieci zaangażowane są komórki kwasochłonne, nie dziwi fakt, że w efekcie dochodzi do BHR (nadreaktywności drzewa oskrzelowego), objawiającego się klinicznie świstem wydechowym. Biorąc pod uwagę jedynie to kryterium, w Australii w 1994r rozpoznano astmę aż u 37% dzieci (23,24). Ponieważ był to zaskakująco wysoki odsetek, definicja astmy oskrzelowej wczesnodziecięcej wymagała weryfikacji. Pomimo, że wheezing zwiększa ryzyko rozwoju astmy, uważa się że nie wszystko co świszcze jest astmą! (25). Przyczyny kaszlu czy świstu wydechowego u małych dzieci mogą być różne, głównie ze względu na odrębności anatomiczne i fizjologiczne dróg oddechowych. Zastanawiano się, w jaki sposób z wszystkich dzieci wyodrębnić te, które rozwiną astmę oskrzelową. Przyczyny świstu wydechowego (0-3 r.ż):
Przyczyny świstu wydechowego (niezależnie od wieku):
Dzieci ze świstem wydechowym (wheezing) można podzielić na 3 grupy (24):
Dlatego, zanim postawimy rozpoznanie astmy oskrzelowej należy przeprowadzić szczegółowe badania diagnostyczne, aby wykluczyć inne przyczyny świstu wydechowego (tab. 1).
Istnieje silna zależność pomiędzy utrzymującym się świstem wydechowym a wiekiem, w którym powinno się rozpoznać astmę. Spośród dzieci do 3 r.ż, u których stwierdza się wheezing w przebiegu infekcji wirusowych, u ok. 40% utrzymuje się on do 6 r.ż. U dzieci tych często rozwija się astma o podłożu atopowym (8,24). Mogłoby to oznaczać, że dzieci ze świstem wydechowym w przebiegu tzw wheezy bronchitis bez podłoża atopowego mają lepsze rokowanie co do rozwoju astmy. Istnieje jednocześnie ryzyko, że niemowlęta bez atopii ale ze świstem wydechowym mają mniejszą szansę na rozpoznanie astmy i wdrożenie właściwego leczenia. Kiedy zatem możemy rozpoznać astmę oskrzelową u małych dzieci? Nie ma żadnego prostego sposobu identyfikacji czynników ryzyka rozwoju astmy. Takim czynnikiem nie jest wheezing, podwyższony całkowity poziom IgE, podwyższony poziom ECP ani obecność swoistych IgE. Nie można również oczekiwać zbyt wiele po badaniach genetycznych. Trudności z rozpoznaniem astmy oskrzelowej wczesno-dziecięcej
Wydaje się, że podejrzenie astmy oskrzelowej wczesnodziecięcej możne istnieć w sytuacjach przedstawionych w tabeli 2.
Martinez do oceny ryzyka rozwoju astmy wczesnodziecięcej proponuje algorytm przedstawiony w tabeli 3. Jeśli jednocześnie są spełnione dwa pierwsze duże kryteria lub jedno z dwóch pierwszych kryteriów dużych oraz jedno z pozostałych dwóch dużych, lub jedno z dwóch pierwszych dużych kryteriów i dwa kryteria małe, to ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej jest duże.
Według innych autorów za astmą wczesnodziecięcą przemawiają co najmniej 4 epizody świstu oddechowego w ciągu 12 miesięcy, niezależnie od czynnika wyzwalającego i od obecności atopii. Inni zalecają rozpoznanie astmy bez względu na wiek, nawet przy pierwszym incydencie świstu oddechowego, gdy wystąpi on przy ewidentnej ekspozycji na alergen (17). Pomimo opisanych trudności w identyfikacji u dzieci ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej, w niektórych krajach astma jest zbyt często rozpoznawana. Np. w USA coraz częściej spotyka się dzieci z 2-3 epizodami świstu wydechowego w roku otrzymujące przewlekle steroidy wziewne 3-4 razy na dobę, bez uzasadnienia do takiego leczenia (10). W większości krajów astma wczesnodziecięca jest jednak nadal zbyt późno rozpoznawana. U małych dzieci objawy astmy są najczęściej błędnie rozpoznawane jako zapalenie oskrzeli czy płuc. Wynika to z większej podatności błony śluzowej na obrzęk i zaleganie śluzu. Są one zbyt często niepotrzebnie leczone antybiotykami, lekami wykrztuśnymi, przeciwkaszlowymi czy przeciwhistaminowymi. Kolejną przyczyną zbyt późnego rozpoznania astmy jest lęk, jaki budzi to rozpoznanie zarówno u rodziców, jak i u lekarzy opiekujących się dzieckiem. Rozpoznanie astmy najczęściej stawiane jest w 5-6 r.ż. Wg Wilimsa i McNicola aż 50% astmy oskrzelowej zaczyna się w 1 r.ż, a 80% astmy dorosłych przed upływem 6 r.ż (28). Aby zapobiec zmianom strukturalnym płuc, leczenie powinno być rozpoczęte jak najwcześniej, nawet w 1 roku życia, chociaż wiadomo, że u większości niemowląt wheezing ma charakter przemijający. Nie leczony przewlekły proces zapalny leżący u podłoża astmy "samonapędza się", w konsekwencji doprowadzając do rozwoju nadreaktywności drzewa oskrzelowego i zaburzeń rozwoju tkanki płucnej (fizjologicznie rozwój ilościowy pęcherzyków płucnych trwa do ok.8 r.ż, a jakościowy do 15 r.ż.). Gdy pierwsze objawy astmy wystąpiły w niemowlęctwie, to u dorosłych stwierdzano pogorszenie parametrów czynnościowych płuc aż o 20% (17). Podjęcie decyzji o codziennym, regularnym, często wieloletnim podawaniu leków przeciwzapalnych jest bardzo trudne do zaakceptowania zarówno przez rodziców, jak i przez samo dziecko. Dlatego tak ważne jest odpowiednio wczesne rozpoznanie i leczenie astmy oskrzelowej. Do 1990 roku niewiele było wiadomo o wczesnym leczeniu astmy. Termin "wczesny" nie jest równoznaczny z nowo rozpoznaną astmą. Podobnie wczesna i łagodna astma to nie to samo. Astma od samego początku może mieć przebieg bardzo ciężki (17). Podstawowymi lekami przeciwzapalnymi w astmie oskrzelowej są steroidy wziewne. Modyfikują one przebieg choroby, gdy są włączone odpowiednio wcześnie i stosowane przez odpowiednio długi czas. Mimo wielu dyskusji, że nawet u dzieci do 3 r.ż steroidy wziewne są jedynym skutecznym lekiem przeciwzapalnym, zaleca się rozpoczęcie leczenia astmy od próbnego podawania kromonów przez co najmniej 4-8 tygodni. Kromoglikany są jak dotąd lekami najbezpieczniejszymi w leczeniu astmy. Dopiero jeśli takie leczenie jest nieskuteczne i nadal zachodzi konieczność podawania b2-mimetyków częściej niż 3 razy w tygodniu, należy zastosować steroidy wziewne. Podawanie steroidów wziewnych jednocześnie z kromoglikanami budzi wątpliwości, m.in. dlatego, że ma to wpływ na compliance (przestrzeganie zaleceń lekarskich). Reasumując, w leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci najmłodszych popełnia się wiele błędów, które zebrano w tabeli 4. Podnoszą one znacznie koszty leczenia, które w dobie istnienia Kas Chorych każdy lekarz powinien umieć obliczać (29).
Niezależnie od wieku definicja astmy oskrzelowej jest taka sama, tzn jest to zawsze przewlekły stan zapalny, wymagający wieloletniego leczenia. Ponieważ jak dotąd nie ma odpowiednio czułego i swoistego czynnika identyfikujące dzieci ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej, w przypadku wątpliwości pewnym wyjściem z sytuacji może być rozpoznanie zespołu astmopodobnego (asthma-like syndrome, wheezy bronchitis). Upoważnia nas to wówczas do wdrożenia leczenia przeciwzapalnego, a jednocześnie zobowiązuje do częstej weryfikacji rozpoznania oraz leczenia astmy oskrzelowej (17). Rozpoznanie astmy oskrzelowej wczesnodziecięcej wymaga dużego doświadczenia i wielkiej rozwagi, dlatego ustalać to rozpoznanie i leczenie powinien specjalista alergolog lub pulmonolog. Piśmiennictwo:
Autor: Teresa Małaczyńska 2001 rok |